对强迫症的动力性理解

强迫症动力性心理治疗中的一个理解片段：

让强迫症患者假设，如果强迫症消失了，最困扰她的是什么？回答说是上学的问题。

Here we go。

患者说出的除了疾病、症状之外最困扰她的现实问题或者生活事件，往往跟她的疾病之间有着紧密的联系。这时候患者提供的相关信息，可以帮助我们进一步的结合之前初访阶段了解到的患者的生活背景、家庭关系、成长经历等信息来理解她的症状。

 在这个回溯的过程中，我们有机会和患者一起将她的疾病相关做一个梳理。这个梳理的过程从认知上来讲，给患者提供了新的角度和其他的可能性来重新建构这些事件之间的联系，从而得到新的解释，也就是新的认知；

 从情感上来说，重新体验了影响至今的事件，理解了自己的内心情感，增加了对情感的耐受能力。而新的认知会导致新的感受和采取新的应对行为，并且为原始事件赋予了新的意义。矫正性的体验得以产生。

 强迫症状的继发性获益

 存在即合理。那么强迫症状存在的必要是什么呢？患者给出了自己的答案。

1、强迫思维和行为占据了她大量的时间，但同时也让她打发了大量无聊、孤独的时间。

2、防御作用 ——回避思考真正让她痛苦的现实问题。

 回避现实学业上激烈的竞争。强迫症患者追求完美的性格，和现实中自己的实际表现落差太大，导致自恋受损，自尊感下降。这种追求完美的自我表现也可能预示着患者有着严厉的超我，对自己的期待和要求相当苛刻。

回避现实中的人际关系。人际交往中正常的拒绝可能被有着完美倾向的个体体验为对整个自我的拒绝，上升到否定自我存在价值感的程度。患者困扰于如何让所有人都喜欢和接纳自己。这个问题如果要深入探究，必须要讨论到患者的亲密关系。即患者和重要他人的早年亲附问题。

回避这个阶段应该完成的事情而不必感到内疚（合理化）。因为疾病无法完成的学习、工作任务，可以避免遭受超我的惩罚。但同时，患者社会功能的损害，其实已经让患者有在现实中被惩罚的感觉，从而替代了精神层面的惩罚——内疚、自责、羞耻感等等不愉快的情感。

3、青春期的强迫—怕脏、清洗

一些青少年在进入青春期的同时，逐渐发展出怕脏或反复清洗的强迫症状，要进一步了解患者对性的看法和感受。东方性文化普遍是压抑的、充满羞耻感的，不可言说的、“肮脏的”。

对于有着严厉超我的个体来说，在青春期体验到性的欲望，会引发个体严重的羞耻感、罪恶感，以及被惩罚的恐惧。为了避免这些痛苦的感觉，将脏的感觉投射到外界事物上。通过外在的清洗，试图象征性的去除内心觉得不能接受的“肮脏的”想法。

        从强迫症患者身上我们会看到普遍存在这样一些防御机制或应对策略：

隔离  （从思想上的影响）、合理化、理智化：采用“合理 的”、“客观”的态度，保持对情绪的影响在意识之外。

主要的攻击性冲动      （仇恨、敌意、施虐、死亡的愿望）必须抑制并阻止，因为这些侵略性冲动或想法对患者而言，等同于侵略行为（魔法思维、具破坏力的自恋性幻想）。

对两个方面的自我边界过于控制，担心外部的有害物体伤到自己（害怕污染、害怕接触潜在的有害物体），可能是自己的敌意冲动会无意伤害、甚至杀害患者深爱或需要的某个人的向外投射。患者认为有责任进行仪式检查，以防伤害他人。

抵消 ，以对抗可能的伤害行为，并恢复冲动和防御间的平衡-挑衅与服从、敌意与弥补、内疚与悔改、对客体攻击与保护、混乱与整洁等强迫症状很好的防御了患者的恐惧、愤怒、或甚至羞耻等等不愉快的感受。

严重的强迫症患者普遍有一些共同点：很难触及情绪、很难描述自己的情绪、就像没有情绪、或者让人觉得无趣、无法将症状和情绪以及一些想法联系起来思考、内省能力、自我觉察能力的缺乏。

在治疗强迫症患者的过程中，如果治疗师也非常理智化、隔离情感，治疗很容易陷入一问一答的审讯式沟通模式。这种模式会进一步强化患者的病理性防御机制，强化症状。

治疗师可能需要用相对比较夸张的、充满情感的表达方式和患者沟通，而不能用非常逻辑性、条理性、理智化的方式沟通。治疗就像一种模仿训练学习，让患者逐渐学习观察自己的情绪，并能够生动的描述出来，强迫症状可能会有所缓解。

解释防御。解释防御的前提是先要建立起较为坚实的相互信任的治疗关系。虽然说解释和面质是完全不同的两种技术，但是在解释的过程中，患者如果理解并认同了治疗师的解释，很可能在感到被理解到的同时，会担心已有的防御有受到面质的威胁。

也就是患者可能会感觉到自己被迫要去检视和面对自己病理性的防御，并且撤除这些防御。也就意味着患者可能会失去继发性获益、面对现实困境而产生阻抗。所以解释的时机和深度非常重要。

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