心理咨询师与病人之间可否有双重关系

   
一、心理咨询师可否选择亲属或朋友作为心理咨询的对象？

   精神分析取向的咨询师不主张选择亲属或朋友作为心理咨询的对象。

   众所周知，在系统心理咨询过程中，病人会对咨询师产生移情，而咨询师也会对病人产生反移情。尽管历经100多年的发展，精神分析咨询师早已把识别和处理移情与反移情作为理解病人和治疗病人的强有力的工具，但移情与反移情首先是一种阻碍治疗的力量，如果不能及时识别或处理不当，将会给治疗带来极为不利的影响。由于移情与反移情都是在潜意识中发生的，因此它既不被病人所认识，也很难为治疗师所察觉。而能够帮助咨询师察觉到自己的反移情，并能够像镜子一样使病人在咨询师的帮助下也能够看清其对咨询师的移情反应的，就是精神分析治疗所强调的“咨询设置”。

  咨询设置就是治疗的双方——病人以及治疗师，都必须遵守的基本框架，如咨询的具体时间、频度、疗程、是否用药、费用、付费的方式、如何改变咨询设置甚至包括咨询师与病人的座位如何安排等等。这种严格且具体的咨询设置的意义在于，它就像一个灵敏的、可比较的、甚至是量化了的检测工具，咨询师可以将设置作为“金标准”，通过观察医患双方是否遵守设置（如是否忘记预约时间、是否付费或忘记收费、想提前结束还是想延长治疗时间、是否在治疗以外的时间试图保持联系）等，从而体察出在咨询过程中发生的移情和反移情。

   如果治疗对象为陌生（至少是基本陌生）的病人时，治疗过程中医患之间的相互了解和医患之间移情与反移情关系的发展必然来源治疗室中所发生的事件，这些事件既为治疗师所知，也为病人所见，因此不仅易于被治疗师察觉，也容易让病人领悟。

   但当治疗师与病人之间存在双重关系时，则会出现很多不利于治疗的因素：

1、由于医患之间还存在亲人或朋友关系，极易导致治疗的随意性，如咨询师会按照病人的愿望选择治疗时间、在治疗室之外进行治疗、相互请客送礼、以现金以外的方式付费等，此时，历经100余年发展起来的咨询设置的功能便丧失殆尽，治疗师将陷于无法判断病人的表现是正常的人际交往，还是反常的移情阻抗的境地。

2、病人对治疗师本人以及家庭状况有过多的了解，病人不仅会针对治疗师在治疗室的言行举止产生移情，也会根据对治疗师在治疗室以外的言行举止和与他人的关系等产生移情，致使病人对治疗师的移情极为复杂多变，治疗师无法正确识别这种移情以及移情产生的原因，更无从向病人澄清和解释这些现象。

3、病人和治疗师之间免不了存在某种程度的厉害关系，不论医患之间的厉害关系是一致的还是相反的，都会影响治疗师在治疗过程中保持“中立”的立场；而作为病人的一方也往往因潜意识的冲突涉及治疗师也熟悉的亲人甚至就是治疗师自己，而更加羞于开口，从而导致更难逾越的阻抗。一句话，在具有双重身份的病人的面前，治疗师会因现实因素和潜意识因素的双重影响，失去对问题的判断能力和驾驭整个治疗过程的能力。诚如很多教师教不好自己的孩子、医生怕给自己的亲人治疗等。

4、作为病人的亲戚、朋友，治疗师面临更多的压力，迫使治疗师给予病人更多的关爱，其结果：一方面使病人在“继发性获益”机制的作用下，更容易退行和产生对治疗师的依赖，从而不利于病人的成长；另一方面也会使治疗师最终不堪负重而精疲力竭，作为一种防御，治疗师会出现有意识地或潜意识地拒绝、摆脱病人的行为，从而使病人再次重温被遗弃的创伤。 

   鉴于以上诸多原因，精神分析不主张选择自己的亲人与朋友作为咨询对象。由于移情是一种普遍现象，可发生于任何心理咨询过程中，尤其是疗程较长的系统心理咨询，因此建议，不宜选择自己的亲人与朋友作为系统心理咨询的对象。 

 
二、心理咨询过程中能否和病人发展亲密关系

   精神分析取向的心理咨询师认为不可以。因为在治疗过程中，治疗师与病人之间的关系有三个层面：1、基于治疗过程中的交往医患之间建立起来的现实关系；2、基于治疗关系的一方为了达到某种目的有意识地做出的虚假行为而形成的虚伪关系；3、受潜意识的影响而形成的移情与反移情关系。作为合格的治疗师应该时刻保持清醒的头脑，认清自己与病人之间的关系究竟是属于哪一种、这种亲密关系的可靠性如何、是否是阻抗的一部分、是不是移情的表现等。

   就临床经验而言，寻求心理咨询的病人往往均是处于严重的情感饥饿状态，面对能够认真听取自己的倾诉、同情和关心自己的治疗师，极易受潜意识的影响而对治疗师产生正性移情。如果治疗师不能在治疗过程中保持适当的节制和恰当的医患关系，及时识别和正确处理这种移情和反移情，其结果是相当危险和可悲的。 

 
三、治疗结束后能否和病人保持亲密关系

   值得讨论。无庸置疑，心理咨询的目标之一，就是帮助病人能与他人建立起良好的亲密关系。治疗师当然是“他人”其中的之一。但治疗师应首先明白，治疗是在什么情况下结束的。要问自己：病人是真的痊愈了吗？结束治疗是不是病人惧怕暴露潜意识冲突的一种阻抗形式？病人在结束治疗后仍要和自己保持联系的目的是什么？是不是希望再遇到困难时能及时得到治疗师的帮助？ 

   就我国的现状而言，有许多人在躯体疾病治愈后和医生（不包括精神科医生）成为好朋友。但在我看来，这里既有病人感恩的因素，更有病人希望当自己再次生病（或亲属生病）时能再次得到这位医生的额外关照的因素。如果我们的病人在治疗结束后仍欲与治疗师保持亲密关系的动机是为了得到更多的关照，那么，不是说明病人的病情并未痊愈，就是说明这种关系是建立在不平等基础上的虚伪关系。 

   还要问治疗师自身的目的是什么？是自恋的需要？还是别有所图？

 
四、 如何对待需要心理咨询的亲朋好友

可从以下几点考虑：

1、 给予一般性支持疏导疗法；
2、 转诊给其他治疗师；
3、 发展出一种适合中国国情的能够为自己亲属、朋友治疗的系统心理咨询理论及其技术。

 李晓驷 

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