自闭谱系障碍与刻板思维模式

自闭症谱系障碍与刻板思维模式
doi.org/10.1176/appi.pn.2023.04.4.34
Eric Hollander 文 | Psychiatric News

刻板思维模式对公共卫生有着重要的影响，因为它不仅会影响个人无法适应不断变化的世界的能力，还会导致工作场所/人际关系困难、自杀风险增加，甚至大规模枪击事件。

为了适应环境需求不断变化的世界，灵活的思维是必要的。近年来，与刻板思维相关的挑战变得更加明显。虽然在这个快速变化的时期，普通人群的抑郁、焦虑和心理健康状况的发生率有所增加，但思维更刻板的人最难适应我们不断变化的环境。

刻板思维（Inflexible thinking）是一种跨诊断的内表型、或脆弱性因素，存在于一系列疾病的某些个体中，包括自闭症谱系障碍（ASD）、强迫症（OCD）、强迫性人格障碍、厌食症、身体变形障碍、互联网使用问题以及其他具有重复思维和行为的疾病。患有这些疾病的一级家庭成员也可能出现思维刻板的情况（见图1）。

大量的文献中使用了各种术语来描述刻板思维，包括刻板认知、认知刚性、坚持一致性、不容忍不确定性、设定转换缺陷、沉思反刍、黑白思维和认知控制障碍（见表1）。这些术语中的每一个都描述了类似的症状表现。思维刻板的人往往陷入仪式化或重复的行为模式。他们需要一致性和秩序，倾向于强烈关注自己的思想、信仰和行为，往往排斥所有其他人。

表1 文献中描述刻板思维的常用词 

• 刻板认知；

• 认知刚性；

• 坚持一致性；

• 不容忍不确定性；

• 转换任务缺陷；

• 认知控制；

• 刚性思维；

• 感性加工模式；

• 反刍沉思；

• 黑白思维；

• 刻板行为。

与抑制控制和工作记忆一样，认知灵活性是执行功能的三个主要组成部分之一（另外两个是工作记忆和自我控制）。认知灵活性的总括性定义是有效地从一项任务或反应方法中脱离出来，并切换到另一项任务的能力。除了之前学习到的任何反应模式之外，个人还必须使用认知控制来抑制他们的初始反应。认知灵活性对于个人发展适应性应对技能和使用灵活的问题解决策略是必要的。个人需要认知和行为灵活性来调整他们的行为和思想，以应对不断变化的环境需求。

整个生命周期的灵活性受大脑侧室和眶额部顶叶、中间扣带回岛叶区域、大脑的前额叶纹状体区域调节，为了评估这些神经回路的异常，已经开发了许多神经认知任务。其中，设定转换（set-shifting）任务是衡量认知灵活性的一种方法，涉及测试个体在行为偶然性变化时从已学会的规则切换到新规则的能力。思维刻板的人通常会在设定转换方面遇到挑战，并可能犯两种类型的错误——要么未能从之前学习到的反应模式中转换（坚持性错误 perseveration errors），要么无法维持新的反应集，转而恢复到之前强化的选择（回归性错误 regressive errors）。腹侧纹状体回路支持最初的规则转换，而背侧纹状体回路则支持转换后全新设定的维护。这些错误的频率和类型可能因个体所患的疾病而异，并影响其认知灵活性。

长期以来的研究将刻板思维与典型的成人焦虑和抑郁联系在一起，而最近的研究表明，它也存在于儿童期的障碍中，如自闭症谱系障碍和其他神经发育障碍；青春期和成年期出现的疾病，如强迫症及其相关疾病；以及老年人出现的疾病，如痴呆症。

值得注意的是，刻板思维、或刻板认知，预示着患有和不患有精神疾病的人在整个生命周期中都会出现情绪和行为困难。刻板的思维方式对公共卫生有着重要的影响，因为它不仅影响我们适应不断变化的世界的能力，还会导致工作场所和人际关系困难、自杀风险增加，甚至大规模枪击事件。

刻板思维是ASD限制性和重复性行为（repetitive behavior, RRB）领域的一个组成部分，是诊断ASD所需的症状域。自闭症谱系障碍患者对不确定性的坚持、对不确定性的无法容忍会导致他们对环境的意外变化感到极度不适。这通常会导致抗议行为，包括发脾气、自伤和攻击性。

用于理解自闭症谱系障碍患者刻板思维的病理生理学的神经认知任务表明，虽然他们能够识别和学习新的规则、模式和惯例，但他们很难在更长的时间内维持这些规则、模式或惯例，而是恢复到以前学过的惯例中。这种对先前强化的规则和模式的偏好，是个体强烈地需要在环境中保持一致的基础，这是ASD的主要特征，并导致了重复性行为（RRB）症状的严重程度。刻板思维也与适应性行为障碍、社交沟通缺陷、人际挑战和其他执行功能缺陷有关。社交情景缺乏灵活性，进一步加剧了已经受到ASD个体在通常的社交互惠、非言语沟通和人际交往技能等方面的缺陷对人际关系的影响。不太灵活的应对策略也使自闭症谱系障碍患者更难管理困难情绪。这可能会导致更多的外化症状，尤其是暴躁脾气，不确定是否会遵守社会规则让不确定性变得的更加强烈，进会导致焦虑等症状内化。

自闭症谱系障碍（ASD）患者在关键的发展阶段，尤其是青春期早期，更有可能经历反复的创伤事件，如欺凌和社会排斥。这通常会导致共病高水平的创伤后应激障碍（PTSD），并加剧反刍思维（rumination）——这是一种与较差的情绪调节和较高的倦怠水平相关的功能失调的情绪策略。反刍的部分原因是难以转移注意力。它涉及了以被动的和评判的方式反复思考症状和当前情况的原因和后果，并将其与期望的结果进行比较，而不需要可以帮助解决问题所需的反思性内省。随着时间的推移，这种无法将注意力转移到更具反思性的问题解决思维过程中的情况会导致外化症状（爆炸性发怒）和内化（自残）行为的恶化（见图2）。

自闭症谱系障碍（ASD）是一种终身疾病

概述

临床医生通常认为ASD是一种儿童神经发育障碍；然而，这是一种终身疾病，在具有良好语言技能和平均智力水平的成年人中往往被低估。根据美国疾病控制和预防中心的数据，全球患病率估计为2%，约有1/44的儿童被诊断为自闭症谱系障碍。由于临床表现的复杂性和导致症状的众多因素，ASD患者的评估和治疗面临着许多挑战。根据DSM-5，自闭症谱系障碍的核心症状领域包括持续的社交沟通和社交互动缺陷，以及受限和重复的行为和/或兴趣模式。然而，护理人员和自闭症谱系障碍患者经常因为核心症状领域之外的症状而寻求治疗，包括攻击性、易怒和自残行为。

由于ASD的异质性、特发性病理生理学以及高比例的医学和精神病合并症，ASD患者的症状表现和特征存在显著差异。医学并发症包括癫痫发作和癫痫、胃肠功能障碍、代谢综合征、免疫和炎症功能障碍以及睡眠障碍。此外，大约70%的自闭症谱系障碍患者有合并的精神病诊断，几乎一半的人有两种或两种以上的合并诊断。这些包括注意力缺陷/多动障碍、强迫症、焦虑和情绪障碍、感觉障碍和智力残疾。需要家庭和多学科提供者在整个生命周期内进行合作。

临床医生还应该意识到，与普通人群相比，自闭症谱系障碍患者的性别焦虑率很高，相反，那些认为自己是跨性别和性别多样化的人的自闭症特征率很高。特别是在青春期，性别肯定的医疗要求可能会增加初级临床医生提供的全面护理。由于文化和种族因素，ASD症状的表现也可能因个体而异，干预措施可能对这些人群产生不同的影响。总之，临床医生在与自闭症谱系障碍患者及其家人合作时，必须考虑合并的医疗和精神疾病以及遗传、发育、文化、社会和环境因素（见图3）。

限制性和和重复性行为

尽管许多临床医生关注ASD的社交沟通缺陷，但自闭症谱系障碍（ASD）的重复性行为（RRB）症状往往对个人和家庭在整个生命周期中的功能产生最大的影响。RRBs分为两类，重复性感觉运动行为（epetitive sensory-motor behaviors）和对同一性的刻板坚持行为（ insistence on sameness behaviors）。重复性感觉运动行为包括刻板或重复的感觉和运动动作以及言语。它们可以表现为对感官输入的高度或低度敏感性和反应性，以及对环境感官方面的异常兴趣。例子包括对光或运动的视觉迷恋，以及对气味、质地或声音的不寻常兴趣或厌恶。例如，可以观察到年幼的孩子盯着玩具车的轮子看，或者反复播放相同的声音或电影片段。坚对同一性的刻板坚持行为通常涉及既定的惯例和仪式化的习惯。这包括过渡和环境变化的困难，可以观察到个人在完成任务之前需要走同样的路线、吃同样的食物或完成心理仪式。受限的兴趣是个人对同一性和刻板认知的需求的延伸，包括异常强烈和特定的关注。

ASD患者的认知和语言障碍（Cognitive and language impairments）也与RRBs和刻板的严重程度有关，特别是重复感觉运动行为的频率。RRBs也随着发育和整个生命周期而变化，年幼的儿童表现出更频繁的重复感觉运动行为，而年长的人表现出更刻板的行为和对同一性的坚持。执行功能缺陷也会影响RRB的频率和严重程度，临床医生应将其视为干预和诊断目标。

性和性别也会影响自闭症谱系障碍患者的症状表现，包括个体在社交互动中使用伪装行为（camouflaging behaviors）来补偿自闭症特征的程度。尽管典型的ASD患病率引用了4:1的男女比例，但最近的研究表明，患有ASD的女性由于症状表现的差异而被低估或误诊的频率有多高，更真实的比例可能接近3:1。患有自闭症谱系障碍的女性通常具有较低的RRBs水平，并且可能能够更好地伪装了社交互动和自我刺激行为的困难。使用伪装来抑制这些症状通常会导致更高水平的内化问题，包括焦虑和抑郁。

刻板思维的药物、心理和心理社会治疗

只有两种经美国食品药品监督管理局批准的ASD治疗方法（利培酮和阿立哌唑），这些治疗方法未被批准用于治疗ASD的核心症状，而是用于治疗儿童ASD的易怒。然而，药物、心理和社会心理干预可能会影响刻板认知，尽管成功程度不同，部分原因是通过解决其他RRB、注意力、社交技能和情绪/焦虑症状。例如，选择性血清素再吸收抑制剂可能会减少其他RRB和焦虑，而非典型抗精神病药物可能会通过减少坚持不懈的行为来影响刻板思维，抗惊厥药可能会减少与抗议行为相关的易怒和攻击性症状。兴奋剂可能有助于缓解其他执行功能缺陷，包括抑制性控制、注意力不集中和设定转换困难。关于实验治疗的信息更少，但随着我们对这个异质人群中同质亚群的了解越来越多，它们提供了一些希望。

当门诊和社区服务不足和/或自闭症谱系障碍患者不能再住在家中时，可以考虑住院治疗和团体之家。这通常发生在个人出现严重的行为症状时，包括身体攻击和自残，以及智力残疾、语言障碍和多种医疗和精神并发症。知情的住宅设施可以提供提供家庭和循证干预所需的多学科组织结构（见表2和表3）。

表2：ASD当前及实验性治疗方案（针对思维僵化的考虑）

药物类别

治疗药物

潜在目标症状

血清素再摄取抑制剂（SSRIs）

氟西汀（Fluoxetine）
西酞普兰（Citalopram）
氟伏沙明（Fluvoxamine）
艾司西酞普兰（Escitalopram）

重复性行为
强迫性思维、易怒、焦虑抑郁、强迫行为、适应不良行为、攻击性

非典型抗精神病药

利培酮（Risperidone）
阿立哌唑（Aripiprazole）
鲁拉西酮（Lurasidone）

易怒、持续重复行为
攻击性和自伤等破坏性行为、重复性行为、持续重复行为

抗惊厥药及情绪稳定剂

拉莫三嗪（Lamotrigine）
左乙拉西坦（Levettracetam）
丙戊酸（Valproate）

易怒、癫痫、冲动性
重复性行为

兴奋剂及α-肾上腺素能药物

哌甲酯（Methylphenidate）
安非他命（Amphetamine）
胍法辛（Guanfacine）

多动、注意力不集中、冲动性
潜在目标：社交沟通、重复性行为、对立行为、注意力分散
非处方用途的氯氮平用于睡眠

实验性治疗方案

谷氨酸能制剂

美金刚（Memantine）

对重复性行为无显著影响
可能改善语言识别记忆；与利培酮联用可进一步减少破坏性行为

氢溴酸右美沙芬（Dextromethorphan hydrobromide）

对破坏性行为和整体改善无显著结果
个案报告显示可能改善行为问题

Nuedexta（右美沙芬/奎尼丁）

易怒、攻击性、整体症状

R-巴氯芬（arbaclofen）

可能改善破坏性行为、灵活性和RRBs

N-乙酰半胱氨酸（NAC）

对社交功能和易怒无显著结果
可能在语言流畅性较高的患者中有改善

催产素及加压素IA拮抗剂

鼻内/静脉注射催产素（Intranasal and Intravenous oxytocin）

易怒；与利培酮联用可更好针对易怒

巴洛伐普坦

可能对RRBs、皮肤抓挠和拔毛发有效

鼻内精氨酸加压素（AVP）

可能的目标：社交沟通、情绪识别、焦虑、受限和重复行为

抗炎治疗

猪鞭虫卵子（Trichuris suis ova，TSO）

重复行为和僵化

神经刺激

深部脑刺激（DBS）治疗自闭症、共病自闭症和强迫症

内囊或内侧前脑束腹侧前肢的DBS
可能的目标：强迫症和强迫行为、抑郁、攻击性、自残行为

重复经颅磁刺激（rTMS）

低频刺激背外侧前额叶皮层（dlPFC）
可能的目标：强迫症和强迫行为，限制性和重复性行为，易怒，多动，抑郁，焦虑，社交沟通，执行功能缺陷

深部经颅磁刺激（dTMS）

高频刺激双侧背内侧前额叶皮层
可能的目标：社会相关障碍；自我导向焦虑；限制性和重复性行为；强迫和强迫行为

大麻素治疗

麻二酚（CBD）大麻二酚（CBDV）四氢大麻酚（THC）CBD:THC比例医用大麻

可能的目标：易怒，受限和重复行为，社交沟通

例如，猪鞭虫卵（TSO）等抗炎治疗可能会改善患有免疫炎症功能障碍的ASD患者的认知和行为僵硬症状。TSO是一种猪鞭虫，作为免疫调节剂，经常在免疫功能障碍的情况下进行研究，如ASD、炎症性肠病和多发性硬化症。神经肽催产素也被证明可以改善静脉注射时的重复感觉运动行为。ASD的心理和社会心理治疗最初可能侧重于幼儿期的应用行为分析干预（ABA）。

虽然自闭症谱系障碍患者可能难以理解他人的观点和心理状态（心理理论），但他们仍然有情感自我意识、内省和洞察力。这可能会导致焦虑和抑郁症状增加，包括孤独和悲伤的感觉。因此，自闭症谱系障碍患者可能比以前认为的更适合接受基于认知的治疗，如认知行为疗法（CBT）和辩证行为疗法（DBT），特别是当这种疗法能够更好地满足患者的需求时。接受和承诺疗法（ACT）侧重于改善心理灵活性，需要进一步研究，但也显示出希望。临床医生还应考虑针对社交技能和日常生活技能缺陷的干预措施，包括职业治疗和工作指导计划。这些方面的改善可能会略微提高认知和行为灵活性以及整体生活质量。

表3:ASD的心理和社会心理干预

干预

针对的症状

认知行为疗法（CBT）

标准CBT

减少强迫观念与强迫行为

基于功能的CBT（Fb CBT）

更大程度地减少限制性和重复性行为和强迫

互联网提供的CBT

减少强迫观念与强迫行为

适应自闭症的CBT

减少限制性和重复性行为、强迫观念与强迫行为以及整体症状的严重程度

基于家庭的团体CBT

减少强迫观念与强迫行为

通过ERP强化的CBT

减少强迫观念与强迫行为以及整体症状的严重程度

社会技能训练

面对面和行为干预技术（BIT）-提供社交技能培训

减少社交沟通缺陷

基于团体的社交技能干预

父母评定的社交沟通和适应行为以及父母压力的进一步减少；根据自我报告提高社会知识和能力

接受与承诺治疗（ACT）

成人自闭症患者的神经ACT方案

改善感知压力和生活质量，心理灵活性，认知融合，认知和行为回避以及习惯

辩证行为治疗（DBT）

小组环境中的DBT技能培训；18周简要DBT协议

减少情绪调节量表（Emotion Regulation Scale,DERS）中的困难

日常生活技能训练

在现实世界中生存和发展（STRW）针对日常生活技能的团体干预

日常生活技能显著提高

针对ADLs护理人员的培训

证明了实时反馈和行为技能培训的可行性和有效性，以培训照顾者与孩子一起实施日常生活技能程序的活动

职业治疗

发展精细和粗大的运动技能以及日常生活技能，同时考虑到低感觉和超感觉需求；感官整合和感官饮食，以改善自我调节，注意力，注意力和执行功能

工作辅导/就业计划

最成功的策略：尽量减少分心，减少噪音，认识员工的优势，培训同事，创造可预测的工作职责；就业计划有助于提高社交和沟通技能，减少破坏性行为

强化的门诊/日间治疗计划

MAXOut强化门诊治疗

社交沟通缺陷显著减少

共同管理强化门诊护理人员辅助小组计划

情绪失调和烦躁不安的显着改善

其他

正念和基于正念的认知疗法

改善父母心理健康，减少儿童行为问题；抑郁，焦虑和反刍的显着减少以及积极情绪的增加；生活质量的心理健康和社会健康领域的显着改善

认知补救

社会认知和执行功能的改善

住院治疗计划

针对患有严重行为问题的个体进行多学科综合治疗，包括身体攻击和自我伤害，以及智力残疾、语言障碍和医学/精神病合并症

来源：改编自，《孤独症谱系障碍》教材 第2版 表3 - 1，APA出版社，2022年。

ASD刻板思维的案例研究

山姆（化名）是一名40岁的白人男性，自父母患病以来，他一直处于失业状态，在过去的一年里一直住在一家寄宿机构。他表现出严重的刻板思维，被诊断为自闭症谱系障碍(ASD)、强迫症(OCD)、间歇性爆怒障碍（Intermittent Explosive Disorder）和双相情感障碍（BP）。山姆是退休化学和物理教授的独生子。他与患有痴呆症的母亲关系密切，与有愤怒爆发史的父亲关系矛盾。有强迫症家族史。

小时候，山姆非常害羞和胆小，经常被欺负。他几乎没有朋友，这种情况一直持续到青春期和成年期，从未有过性关系。他一生都在与严重的刻板和刻板思维作斗争，其特征是需要极其详细地描述他所处环境的任何变化以及他的不恰当的冲动和侵入性想法。内疚感促使他以仪式化和重复的方式立即详细地与治疗团队的每个成员分享所有自杀、杀人、自残和愤怒的想法和感受。

山姆的固执也使他需要控制自己的环境。他有多种与日常任务相关的仪式，比如服药的顺序。如果被打断，山姆会感到极度不适，变得焦躁不安，需要重新开始他的仪式和背诵。他从小就参与检查仪式，需要他的环境“一般”，一遍又一遍地重复问题，以获得他人的安慰，减少焦虑。山姆在完成任务方面有着痴迷的缓慢，尤其是他的洗衣和如厕仪式。如果这些任务被打断，山姆会变得非常激动，情绪崩溃，表现为大喊大叫、尖叫、打碎物体和击打附近的人。山姆每天还要花几个小时整理药物，需要多次重复用药的次数和剂量。他也有揉搓、抚平和擦拭的仪式；发出呻吟声；并且有伴随着发声的心理仪式。由于需要完成这些仪式，山姆经常出现尿失禁，在过去的一年里开始穿尿布。他过去和现在都很有天赋，对植物学的兴趣特别有限。通过这种兴趣，山姆培养了其他才能，包括绘制和素描植物，以及维护有价值的、世界级的多肉植物收藏。

尽管智商很高，但山姆在学校里很挣扎，并在10年级时从一所私立高中辍学，原因是完成家庭作业的缓慢、压力和挑战。山姆的高智商使他能够洞察自己的行为是如何限制自己并影响他人的。虽然他缺乏冲动控制，但他意识到这些行为会孤立他，并经常有自嘲的想法和孤独悲伤的感觉。情绪触发因素，比如他的朋友们与他相比所取得的成就，往往会导致自杀的想法和手势。山姆在他人面前完成这些手势，以获得他希望从朋友和真实关系中获得的关注和支持。

山姆一生中多次因严重的突发事件住院，其中经常包括自杀念头和手势。他已经进行了多次SSRI治疗试验来解决他的强迫性行为，但这些试验导致他快速循环激动状态的频率和严重程度增加。其他抗抑郁药也加速了快速循环的激动发作。非典型抗精神病药物（利培酮、喹硫平、阿立哌唑和齐拉西酮）和情绪稳定剂（丙戊酸钠、奥卡西平、维拉帕米和锂）的治疗剂量仅导致爆炸性发作的轻微减少，而氯氮平则增加了山姆的强迫性。可乐定在减少山姆的不耐烦方面取得了一些成功。山姆还完成了经颅磁刺激试验，包括对补充前运动区的低频刺激和对左背外侧前额叶皮层的高频刺激，但这些试验无效。多年来，山姆每四周接受一次双侧和单侧ECT维持治疗，以治疗他快速循环的双极激动状态，爆炸性爆发有一些部分改善。他还接受了边缘白细胞切除神经外科手术，包括双侧前扣带切开术和冠状动脉下气管切开术，这使他的僵硬程度得到改善，爆炸性发作的频率降低。这使得山姆停止了ECT的维持性治疗。

山姆最近开始接受艾氯胺酮（esketamine）治疗，这大大改善了他的情绪。心理干预包括CBT、暴露和反应预防以及辩证行为疗法。山姆无法完全参与其中，观察到的治疗反应很小。他的家人无法参加家庭治疗。

最近的心理治疗采取了一种综合方法，从DBT、CBT和心理动力学方向出发，针对每个症状领域。山姆正在努力通过接受和幽默来培养他的痛苦承受能力，以克服困难的侵入性思维。他和他的治疗师正在通过自我反思和自我检查来研究这些想法的情感根源，包括了解他与父母的关系以及他们在他自我发展中的作用。