聚焦于躯体的重复行为障碍：从竞争性范式走向迭代整合

摘要

聚焦于躯体的重复行为（body-focused repetitive behaviors, BFRBs），如拔毛和抠皮，自希波克拉底（Hippocrates）以来的医生们就有描述。这些描述并非理论中立的；临床医生和研究者应用了特定的概念框架来理解这些行为并进行相应干预。这些框架包括可称之为精神分析、认知行为主义、精神药理学、疾病分类学、神经科学、消费者倡导和全球心理健康的“转向”。现在正是时候来思考从这些概念框架中获得的经验教训，每一种框架都有其优势和局限。我们并不主张再提出一次范式转变来推进BFRBs的知识和治疗，而是认为科学多元主义对临床医生和研究者都有用，并可能允许该领域实现迭代性和整合性的进步。

关键词：聚焦于躯体的重复行为，BFRBs，概念框架，范式转变，科学多元主义

https://doi.org/10.1146/annurev-clinpsy-081423-015659

引言

拔毛、抠皮、咬指甲及其他聚焦于躯体的重复行为（body-focused repetitive behaviors, BFRBs）的病例描述可追溯至古代。常被视为医学之父的希波克拉底建议医生常规检查患者的一系列不同体征，包括注意患者是否“拔头发、搔抓或哭泣”（Lloyd 1983, p. 100; Stein et al. 1999）。他还描述了一位名叫Thasos的女性的病例，她在悲伤状态下“四处摸索，搔抓并拔除头发”（Lloyd 1983, p. 137）。亚里士多德（Aristotle）——比希波克拉底晚一代出生，且像希波克拉底一样，父亲也是医生——曾颇具预见性地写到一系列精神病理学，包括BFRBs，指出由习惯导致的状态，如拔毛或咬指甲（Pearson 2018）。

“trichotillomania”一词由法国著名神经学家和皮肤科医生François Hallopeau于十九世纪末创造。他借用了希腊语词根thrix（毛发）和tillein（拔）以及后缀-mania（疯狂），并描述了一位拔除自己体毛的患者（Hallopeau 1889, Kavya & Sekar 2025）。大约二十年前，英国皮肤病学的奠基人物Erasmus Wilson曾使用“神经性表皮剥脱”（neurotic excoriation）一词来描述神经症患者因过度抠抓而导致的皮肤损害（Sampaio & Grant 2018, Wilson 1876）。1898年，法国皮肤病学的关键人物Louis Brocq描述了“痤疮剥脱”（acne excoriée），这是一种年轻女性反复抠挖痤疮从而使皮肤损害加重的情况（Brocq 1898, Pautrier 1986）。与trichotillomania平行的术语dermatillomania也曾被使用（Arnold et al. 1998, Stein & Simeon 1999）。

1980年《精神障碍诊断与统计手册》第三版（DSM-III）的出版为一系列精神障碍提供了诊断标准（APA 1980）。拔毛癖未被纳入；相反，它在DSM-III修订版（DSM-III-R，1987年出版）中被列为“未归类于他处的冲动控制障碍”。一些人认为后缀-mania带有污名化色彩，因此DSM-5也将其称为“拔毛障碍”（hair-pulling disorder）（Stein et al. 2010a）。在DSM-5中，“表皮剥脱（抠皮）障碍”（Excoriation (skin-picking) disorder）首次出现，这两种情况被置于一个新的章节——强迫症及相关障碍（obsessive–compulsive and related disorders, OCRDs）中。国际疾病分类第11版（ICD-11）同样将这些情况纳入该章节，但将“拔毛癖”（trichotillomania）和“抠皮障碍”（excoriation disorder）列为“聚焦于躯体的重复行为障碍”（body-focused repetitive behavior disorders）的类型（World Health Organization 2019）。

BFRBs命名法的变化在一定程度上反映了不同概念框架随时间推移的主导地位之变迁。例如，“神经症”（neurosis）一词最初由十八世纪苏格兰启蒙运动的主要医生William Cullen创造，源自希腊语neuron（神经）和后缀-osis（疾病），指神经系统疾病。Erasmus Wilson使用“神经性表皮剥脱”一词应在此语境下理解。然而，到DSM-II出版时，弗洛伊德学派将神经症视为心理冲突反映的观点已占主导地位。随着DSM-III力求采用更中立的描述性方法，这一构念的引用被逐步舍弃（Bayer & Spitzer 1985）。

在本综述中，我们探讨了为了理解和治疗BFRBs个体，临床医生和研究者如何转向精神分析、认知行为主义、精神药理学、疾病分类学、神经科学、消费者倡导和全球心理健康。更具体地说，我们旨在思考从这些不同概念框架中获得的经验教训，我们认为每一种框架都有重要的优势和局限。在本综述的最后一部分，我们主张不再寻求新范式，而是走向科学多元主义。从事BFRBs工作的临床医生和研究者可能会发现接受这种多元主义是有用的；我们认为这种方法避免过于简单的概念框架和僵化的临床应用，而是有可能促进适当复杂的模型、灵活地转化为实践以及该领域的迭代性和整合性进步。

精神分析转向

如上所述，临床医生和研究者早已意识到BFRBs。在二十世纪上半叶，外科医生Michael DeBakey和他的导师Alton Ochsner发表了对172例毛粪石（trichobezoars）的分析（DeBakey & Ochsner 1939）。然而，在这一时期，心理健康临床和研究工作主要局限于精神病院，收治的患者主要是精神障碍等疾病（Shorter 1997）。这篇论文不太可能对这些机构的从业者产生重大影响。尽管最初缺乏心理健康方面的影响，DeBakey后来成为传奇人物，在军事医学和心血管外科方面做出了开创性贡献，包括开创了许多手术，如动脉瘤修复、内膜切除术和冠状动脉搭桥（Eads & Ikonomidis 2014）。

在心理健康领域，最早治疗和研究BFRBs个体的大多是美国的精神分析临床医生。尽管西格蒙德·弗洛伊德（Sigmund Freud）曾于1909年访问美国，但欧洲分析家为逃离纳粹主义和第二次世界大战而移民，极大地推动了美国精神分析的发展（Hale 1995）。弗洛伊德本人并未专门撰写关于拔毛或抠皮的文章。然而，他发展了许多与更广泛的自伤行为相关的心理学构念。早期，他在《日常生活的心理病理学》中写道：“自我毁灭的倾向在一定程度上存在于比那些将其付诸实施者多得多的个体中。自我造成的伤害通常是在这种冲动与反对它的力量之间的一种妥协”（Freud 1901, p. 121）。

弗洛伊德随后扩展了他对自毁行为的思考，描述了死亡愿望和自我攻击性的各个方面（Freud 1920）。他的追随者做出了额外贡献，包括卡尔·门宁格（Karl Menninger）关于自伤行为的早期工作（Menninger 1935）和Otto Fenichel关于受虐癖的研究（Fenichel 1945）。古典弗洛伊德精神分析模型通常将BFRBs概念化为未解决的无意识冲突的象征性表征，或由性心理发展中断所致。毛发具有丰富的象征意义，精神分析作者能够以极具创造性的方式假设拔毛癖和食毛癖代表了一系列口腔、肛门和生殖器冲突（Greenberg & Sarner 1965, Mannino & Delgado 1969）。

基于客体关系的精神分析模型则通常提出，BFRBs代表应对真实或威胁性客体丧失的努力。事实上，许多精神分析作者强调了创伤事件、情感剥夺和关系破裂在这些行为发病中的作用（Greenberg & Sarner 1965, Mannino & Delgado 1969）。对于当代心理动力学心理治疗师Stacy Nakell来说，拔毛和抠皮是心理创伤的迹象（Nakell 2023）。因此，她强调诸如依恋中断、内化攻击、情绪失调、解离以及对更深层次疗愈的需求等问题。

精神分析概念框架的范围从将精神分析视为自然主义和科学活动，到将其视为叙事和诠释过程（Stein 2021）。也有从以古典弗洛伊德液压术语看待无意识的理论家，到更接近当代认知-情感神经科学对非意识加工强调的观点的理论家（Stein 1997）。然而，无论采用何种特定方法，精神分析文献常声称在治疗BFRBs方面取得了成功。例如，皮肤科医生兼精神分析师Caroline Koblenzer描述了她接受转诊进行心理动力学心理治疗的大多数患者获得了积极结果（Koblenzer 1987），而Nakell（2023）近期也类似地强调了心理动力学心理治疗在BFRBs治疗中的良好记录。

精神分析概念框架有许多优势，尤其是在该领域转向更当代的心理动力学视角、鼓励多学科参与时（Friedman et al. 2018）。在关于BFRBs的写作中，Nakell给人以富有同理心的印象，将来访视为治疗中的伙伴。她愿意纳入来自各个领域的观点，包括神经科学和进化理论，提出梳理行为对神经系统具有调节功能，以与其他动物物种中观察到的类似方式促进人类放松（Nakell 2023）。她似乎对治疗采取务实态度，认为健康的梳理是抵消不健康梳理行为的强大策略。一个有力的论点是，从事BFRBs工作的临床医生应熟悉心理动力学心理治疗中的重要构念，如早期关系的探索、移情与反移情、以及解释与意义建构。

但在应用于BFRBs时，精神分析概念框架也有重要局限。首先，没有来自随机对照试验（RCT）的证据表明精神分析或心理动力学疗法对BFRBs有效。其次，理论构念往往基于过时的思维，似乎无法操作化。将BFRBs概念化为涉及未解决的无意识冲突的古典弗洛伊德精神分析模型最终基于心灵的“液压（hydraulic）”模型。随后关注客体关系的工作可能涉及更当代的关系思考，但也可能显得更加晦涩。例如，Saya及其同事（2018, p. 214）写道：“我们探索拔毛的心理动力学意义，既要考虑与内摄和投射过程相关的问题——在[K]lein的视角中，这些过程为内部世界提供了结构，又要考虑Margaret Mahler的个体化-分离理论。”

与此相关的是，很少有研究检验了关于BFRBs的精神分析假设。尽管弗洛伊德本人并不热衷于实验室研究，认为临床材料足以验证理论（Rosenzweig 1997），但随后仍有努力推进精神分析理论的实证研究（Yakeley 2018）。然而，尚未有严谨的努力，例如区分毛发代表女性的阴茎替代物（Schnurr & Davidson 1989）、过渡性客体（Buxbaum 1960）、与母亲的脐带连接（Schiller 2021），还是对父亲的性欲望（Greenberg & Sarner 1965）。虽然早期逆境与BFRBs之间存在关联（Lochner et al. 2002），但这种关联并非这些疾病所特有（Gershuny et al. 2006, Roberts et al. 2013）。聚焦性拔毛与解离性拔毛的个体在许多方面似乎相似（Lochner et al. 2010），而早期逆境不一定与BFRBs中的情绪调节改变相关（Lochner et al. 2021）。

还有一个假设是拔毛是症状而非综合征（O'Sullivan et al. 1997）。德国精神病学家Emil Kraepelin对疾病分类学做出了开创性贡献，他将早发性痴呆（即精神分裂症）和躁狂抑郁（即双相障碍）等疾病视为涉及不同的潜在“疾病实体”（“natürliche Krankheitseinheiten”）（Kendler & Engstrom 2018）。拔毛癖确实不太可能是具有单一病因的同质“自然种类”。同时，拔毛癖完全有可能是一种模糊的种类（fuzzy kind），涉及各种潜在的认知-情感改变维度，这些维度在不同个体间部分共享（Stein 2022, Stein et al. 2006）。或许与此相关的是，从当代视角重读较老的精神分析论文，父母（尤其是母亲）在儿童症状中受到指责的程度令人震惊。

认知行为转向

约翰·华生（John Watson）以其对行为主义的贡献而闻名。事实证明，他在婴儿恐惧条件化方面的经典工作涉及皮肤（至少间接地）。Watson表明，一名男婴Little Albert并不害怕实验室中的老鼠，但当Watson发出响亮声音时他哭了（Watson & Rayner 1920）。然后，当Watson同时向Little Albert展示一只白鼠并发出响亮声音时，Little Albert似乎害怕老鼠以及许多其他类似物体。对原始报告和影片记录的详细检查表明，该工作的某些方面被精心挑选了（Harris 2011, Powell & Schmaltz 2021）。尽管如此，这项工作仍被视为焦虑研究的重要贡献（Vervliet & Boddez 2020），并且在后续工作中，Watson的学生Mary Jones展示了如何通过让对兔子有恐惧的幼儿Peter在接触兔子的同时用糖果安抚他，从而帮助了他。

Watson熟悉弗洛伊德的工作，包括弗洛伊德以俄狄浦斯冲突概念化Little Hans（有马恐惧症）的理论。Watson和他的研究助理Rosalie Rayner写道：“二十年后的弗洛伊德学派，除非他们的假设发生变化，当他们来分析Albert对海豹皮大衣的恐惧时——假设他到那个年龄接受分析——可能会从他那里诱导出一个梦的叙述，经分析后将显示Albert在三岁时试图玩弄母亲的阴毛并因此被严厉责骂”（Watson & Rayner 1920, p. 14）。矛盾的是，尽管Watson旨在驳斥精神分析理论，但他的部分工作受到弗洛伊德的启发，他对弗洛伊德观点的普及做出了重大贡献，并开创了弗洛伊德思想的实验室研究（Rilling 2000）。

南非医生约瑟夫·沃尔普（Joseph Wolpe）进一步推进了行为治疗领域。在第二次世界大战期间，Wolpe入伍并被指派与遭受战斗创伤后遗症的士兵一起工作。当时，精神分析师将这种情况概念化为“战争神经症”，并使用麻醉疗法来表达被压抑的创伤。Wolpe并未发现这种方法具有治疗作用；受到Clark Hull（1943）关于“行为原理”工作的影响，他决定研究猫的焦虑。他使猫产生恐惧条件化（将中性刺激与电击配对），然后消除恐惧（将这些刺激与食物配对）。随后他从实验室转向临床，与患有恐惧症的个体一起工作。他教这些人放松技术，并鼓励他们面对恐惧，沿着脱敏层级从较小恐惧稳步迈向较大恐惧。

Wolpe的工作受到精神病学界的批评；他们的精神分析模型预测，除非患者解决其潜在冲突，否则他们会复发，用一种症状替代另一种。然而，与批评者相反，Wolpe对其想法进行了严谨的研究。早期，他的学生Arnold Lazarus发现，根据自我报告和直接观察测量，系统脱敏比精神分析解释更有效。这推动了“行为疗法”——尽管B.F. Skinner和Hans Eysenck也使用过这一术语，但首次出现在Lazarus（1958）的病例报告中——成为循证治疗。Wolpe将行为疗法置于学习定律的框架中，但随着计算模型的出现和“认知革命”，随后的认知行为疗法（cognitive behavioral therapy, CBT）采用了心智的认知模型。

在1970年代，针对拔毛癖的行为干预被开发出来。Nathan Azrin利用操作条件化、刺激反应和强化技术为BFRB开发了一种特定治疗方法，即习惯逆转治疗（habit reversal therapy, HRT）。一项针对拔毛癖治疗的RCT更新荟萃分析表明，HRT显示出最大的治疗效果，并且在减少拔毛症状方面具有最强的证据基础（Farhat et al. 2020）。HRT的关键组成部分是自我监控和习惯觉察训练、避免BFRB触发因素（刺激控制），以及在冲动时启动与BFRB不相容的行为（竞争性反应）（Azrin & Nunn 1973）。随着从行为疗法到CBT和第三波治疗的总体运动，其他人用额外组件补充了HRT（Snorrason et al. 2015a）。例如，Charles Mansueto（1997）的综合行为疗法（ComB）评估了促成BFRBs的五类因素：运动、环境、情感、认知和感觉。

认知行为概念框架在BFRBs工作中有许多重要优势。首先，它强调实证研究，体现在其关注操作化构念、开发客观测量和进行临床试验。Wolpe帮助创立的行为疗法促进协会继续倡导严谨研究（现为行为与认知疗法协会），现在已有CBT在BFRBs中的证据基础。与此相关，认知行为概念框架植根于在实验室和临床之间穿梭的转化神经科学传统（Wolpe 1952）。恐惧条件化和消退在动物和人类中都得到了精细研究，这导致了开创性工作，包括用特定药物增强CBT以促进恐惧消退（Ori et al. 2015, Ressler et al. 2004）。此外，这一转化认知行为框架为HRT等干预措施的发展提供了信息，这些措施仍是BFRBs循证心理治疗的基石。

认知行为概念框架也有重要局限。对行为主义传统的一个关键批评是它鼓励还原论和科学主义——其对人类的看法是“薄的”而非“厚的”（Stein 2021）。事实上，Nakell（2023）写道，尽管针对BFRBs的CBT对许多人可能足够，但其对消除症状的关注忽略了几个重要的治疗要素，包括治疗关系的重要性和对来访者阻抗的尊重。她指出，在关注行为症状之前，她会建立积极联盟；她不是专注于消除症状，而是与每位来访者探讨其特定行为可能发展的原因；她找到方法与来访者对改变行为的阻抗相结合，使他们开始自行转向改变。

同时，可以说精神分析作者有长期错误表述认知行为概念框架的历史（Ellis 1981）。CBT治疗师当然关注治疗关系和“顺应”来访者的阻抗。CBT的一个版本——图式疗法——特别关注了Nakell提出的许多问题，包括早期经验的重要性、情绪调节和治疗关系（Riso et al. 2007, Young 1999）。图式疗法是为治疗具有人格障碍特质的来访者而开发的——这些人对标准CBT的反应不佳——并已建立起不断增长的有效性证据基础。因此，在考虑任何特定BFRBs概念框架的优势和局限时，关键是避免对这些框架的过于简单化的表征。

精神药理学转向

十九世纪中期精神药理学的显著进步改变了全球精神病学的面貌。抗精神病药和锂盐的发现极大地提高了急性精神病治疗的有效性——无论是由精神分裂症还是躁狂症引起——并推动了精神病院去机构化的进程。此外，抗抑郁药和抗焦虑药物的引入使精神药理学实践扩展到常见精神障碍的管理，如抑郁症、焦虑症和物质使用障碍（Shorter 1997）。曾主要由精神分析师主导的美国精神病学开始发生戏剧性转变（Luhrmann 2001）。

与有效的精神药物往往偶然的临床发现相伴的是基础精神药理学的重要机制进展。例如，瑞典医生和药理学家Arvid Carlsson在1960年代初提出抗精神病药是单胺类神经递质阻断剂（Baumeister 2013）。确实，随后对多巴胺能神经递质系统的研究发现苯丙胺是多巴胺释放剂（而抗精神病药是多巴胺拮抗剂），这为Carlsson赢得了诺贝尔奖。神经影像学的进步使得多巴胺系统可以被成像，精神分裂症的多巴胺假说得到进一步加强（Murray et al. 2008）。

美国先驱精神药理学家Donald Klein发现抗抑郁药对治疗惊恐障碍有效。他提出了药理学解剖（pharmacological dissection）的概念；不同的精神障碍可能对不同药物治疗产生反应（Klein 1964）。受此观点影响，美国国家精神卫生研究所（NIMH）的儿童青少年精神病学家Judith Rapoport及其同事比较了氯米帕明（主要作用于五羟色胺的三环类）和地昔帕明（主要作用于去甲肾上腺素的三环类），发现氯米帕明对儿童青少年强迫症（obsessive–compulsive disorder, OCD）更有效（Leonard et al. 1989）。在接下来的几年里，OCD的五羟色胺假说日益增强（Zohar & Sasson 1997）。

Rapoport的NIMH研究组接到了来自没有OCD但患有BFRBs的志愿者的电话。Rapoport的研究组颇有远见地决定为拔毛癖和咬甲癖（onychophagia）的个体进行类似设计的试验。值得注意的是，氯米帕明对这些情况再次比地昔帕明更有效（Leonard et al. 1991, Swedo et al. 1989）。拔毛癖论文（Swedo et al. 1989）发表在著名的《新英格兰医学杂志》上，提高了临床医生和公众对该状况的认识，并带来了新治疗方法可能有效的希望。这项工作也为以重复行为和选择性对五羟色胺能药物反应为特征的OCD谱系障碍概念提供了重要推动（Stein & Hollander 1992, Swedo & Leonard 1992）。

选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）的出现代表了精神障碍及其药物治疗文化意识中特别重要的时刻。早期的三环类抗抑郁药如氯米帕明具有五羟色胺能作用，但SSRIs更具特异性和耐受性。Peter Kramer（1997）的《聆听百忧解》例证并扩展了对该类中第一个重磅药物的认识，提出几种常见精神健康状况会对这些药物产生反应。OCD确实对SSRIs有反应，尽管需要比抑郁症更长的持续时间和更高剂量（Fineberg et al. 2015）。有证据表明其他OCRDs——甚至可能包括强迫型人格障碍——对这些药物有反应（Gecaite-Stonciene et al. 2022, Phillips et al. 2010）。

不幸的是，随后的随机对照试验（RCT）并未一致发现SSRIs对拔毛癖有效（Hoffman et al. 2021）。对于抠皮障碍（SPD）的证据基础可能更令人鼓舞（Lochner et al. 2017）。由于BFRBs常伴有抑郁和焦虑障碍，这些药物仍常被考虑用于治疗拔毛癖和SPD。然而，其他神经递质可能参与BFRBs，初步发现表明多巴胺能、阿片类和谷氨酸能药物可能对这些情况有益（Hoffman et al. 2021, Lochner et al. 2017）。尽管证据基础相对薄弱，但值得注意的是，谷氨酸能药物如N-乙酰半胱氨酸和美金刚现在比其他类药物有更多有效性和安全性证据（Coelho et al. 2025）。

值得注意的是，尽管有患病率和相关未满足需求的证据，制药行业很少将BFRBs视为目标市场。在该领域工作的一家公司是Promentis Pharmaceuticals，其专注于SXC-2023，一种谷氨酸能药物。该公司完成了一项28名患者的2A期行为生物标志物研究，据报道在冲动控制方面有显著改善。随后一项在拔毛癖中进行的120名患者的2期多中心研究的数据尚未公布，该研究项目显然因财务原因终止。

精神药理学概念框架在与BFRBs相关的工作中有许多优势。基础和临床精神药理学对精神障碍治疗的整体影响是巨大的，并为BFRBs工作提供了重要模型。学术研究者对BFRBs进行了创新和严谨的试验，开辟了新的干预途径。制药行业同样需要进行高质量的RCT以获得任何特定适应症的批准。临床试验通常先经过多年临床前工作以获得特定分子实体可能有效和安全的原理验证证据。一旦获得注册，制药行业常支持研究者发起的试验、继续医学教育和提高认识的努力。

这一概念框架也有重要局限。制药公司资助的临床试验旨在获得监管批准，可能有诸多限制。公司是否筹集试验资金反映了对市场的看法和投资回报的可能性，并不总是直接与未满足需求相关。制药试验需要显示有效性和耐受性，可能不太关注潜在机制的探索。虽然作用于特定受体系统的药物有效性确实表明该神经递质在疾病中发挥作用，但从有效性证据到对潜在心理生物学的完整理解之间还有很大距离。尽管有人呼吁将实验方面纳入试验设计，但这类工作很少为精神障碍带来新药。

与此相关，可能存在多个交互作用层面的心理生物学结构、过程和机制，需要加以描述以完全理解特定药物如何改变认知和情感，并最终减轻疾病症状（Aftab & Stein 2022）。事实上，药理学解剖被证明不如预期有用；任何特定精神药物往往在一系列不同疾病中都有效（Stein 2008a）。重要的是，制药行业常因科学和教育中的偏见以及有害的医学化（如过度处方药物、未充分利用其他治疗方式）而受到批评。也许最重要的是，自二十世纪中叶精神药理学的黄金时代和1980年代的重磅市场以来，针对BFRBs等疾病的新分子实体的发现和营销进展相对较少。

疾病分类学转向

Robert Spitzer领导编撰的DSM-III代表了现代精神病学的一次重大转向。这一背景的关键要素包括1960年代的反精神病学运动、美国与英国之间诊断实践差异的识别，以及从精神分析领导层向更注重精神药理学和神经生物学研究者的转变。尽管在1970年代这一“疾病分类学转向”兴起时很少有人感兴趣，但在1980年DSM-III出版后，该手册被心理健康临床医生和研究者广泛采用。DSM诊断成为随后大量精神障碍研究的核心，包括流行病学调查、生物学研究和临床试验（Frances & Widiger 2012）。

DSM-III在很大程度上成功是因为它支持心理健康临床医生抵御1960年代和1970年代反精神病学批评的方式。它有助于支撑精神病学是医学的一个分支并采用现代科学方法的论点（Andreasen 1995）。哈佛大学著名精神病学家Gerald Klerman提醒该领域注意Kraepelin对疾病实体的描述性方法。他提出了“新Kraepelin学派”信条，强调精神病学是一门经验科学，关注离散的精神障碍，具有重要的神经生物学方面（Klerman 1978）。

关于Spitzer的一种观点是他是一个新Kraepelin学派者。当然他与Klerman阵营的人密切合作（Blashfield 1982）。尽管如此，Spitzer反对被贴上新Kraepelin学派的标签，认为DSM-III主要是一种无理论偏向的疾病分类学（Spitzer 1982, Wakefield 2022）。然而，他似乎较少受精神分析思想家的影响（如神经症从DSM中逐渐消失所示）（Bayer & Spitzer 1985），而更多受其精神药理学同事的影响（如Klein的思维对分类系统的影响所示——例如，各种焦虑障碍的区分）。

DSM-III未包含BFRBs，但在DSM-III-R中，拔毛癖被列为未归类于他处的冲动控制障碍，与该部分已列出的其他疾病（包括盗窃癖和纵火癖）并列。Allen Frances是DSM-IV的编辑，他坚持对疾病分类学的任何进一步修订都应以证据为基础，从而巩固了DSM-III的成果（Frances et al. 1990）。正如我们在下一节中更详细讨论的，DSM-5受到神经科学转向的强烈影响，拔毛癖（拔毛障碍）和表皮剥脱（抠皮）障碍被纳入OCRDs的新章节。

DSM-5特别关注诊断有效性，而ICD-11则强调临床实用性的重要性（Reed et al. 2019）。在某种程度上，这反映了它们不同的目的：DSM是美国精神病学协会（APA）的产品，已被许多专注于精神病学研究的专业中心采用，而ICD是世界卫生组织的产品，旨在供全球初级卫生临床医生使用。DSM-5的贡献者认为，OCD和相关障碍（OCRDs）之间在现象学和心理生物学上有足够的重叠，应将其置于一个新章节中，与焦虑障碍相邻（Stein et al. 2011）。ICD-11的贡献者并不反对这一决定，但强调OCRDs章节对于鼓励早期诊断和适当治疗这些常被忽视疾病的临床价值（Stein et al. 2016b）。

在ICD-11中，拔毛癖、抠皮障碍、其他特指的BFRB障碍（BFRBDs，如拔甲癖）和未特指的BFRBs均归类于BFRBDs的大类下。这符合以下观点：ICD-11修订不太关心这些不同疾病是否具有完全不同的心理生物学基础，而是更关注制定对临床医生友好的诊断指南，以帮助在全球广泛环境中工作的专业人员认识到其临床表现范围、彼此间的高度共病以及相关的痛苦和损害（Stein et al. 2008, Tucker et al. 2011, Woods et al. 2006）。

疾病分类学转向在BFRBs工作中有若干重要优势。显然，DSM-III促进了精神病学诊断的可靠性，并为后续许多精神病学研究提供了基础和动力。例如，在DSM-III-R出版后不久，Gary Christenson及其同事（1991）开展了开创性工作，严谨地记录了拔毛癖的临床现象学。随后的作者沿袭了这一传统，提供了关于BFRBs症状学的丰富描述性文献（Grant & Chamberlain 2016a,b; Grant et al. 2012）。DSM和ICD的修订反过来鼓励了旨在改进诊断标准和指南的严谨分类学研究（Kogan et al. 2020; Lochner et al. 2012a,b），以优化这些疾病的识别、诊断和治疗。

同时，疾病分类学转向也有重要局限。一个关键批评是DSM系统鼓励对特定构念的实体化，从而妨碍对手册中未强调的一系列临床特征的评估，以及对不属于疾病分类学的潜在重要诊断构念的研究（Andreasen 2006, Hyman 2010）。虽然有人认为DSM预示着严谨评估被检查表评估所取代，但其他人强调DSM诊断仅仅是临床医生的第一步，诊断后需要额外的评估和评价（Maj 2018, Stein et al. 2021）。

对描述性精神病学家如Kraepelin和Spitzer的批评有时过于肤浅。例如，Kraepelin意识到疾病因果机制的复杂性（Engstrom & Kendler 2015, Heckers et al. 2022）。Spitzer也是一个细致的思想家，充分承认DSM-III依赖专家共识而非数据（Spitzer 1991），并认识到疾病分类学包含一系列他愿意捍卫的价值观（Spitzer 1981, 2001）。尽管如此，他可能低估了DSM-III决策受理论负载和价值约束的程度（Sadler et al. 2001），并且他可能淡化了某些关键分类学价值，如对生活经验的珍视（Spitzer 2004）。

神经科学转向

尽管DSM-III受到神经生物学导向精神病学的影响，但随着时间的推移，疾病分类学与神经科学之间出现了鸿沟。如上所述，DSM-IV的编辑Allen Frances强调需要对疾病分类学采取保守的、基于证据的方法。与此同时，神经科学发现在影像学和基因组学方面飞速发展。这些进展不一定支持DSM诊断实体的有效性；例如，精神分裂症和双相障碍的遗传结构有显著重叠。一种观点认为，需要更多的转化神经科学方法来解决精神科药物疗效欠佳和新药开发相对缺乏的问题。

在2000年代早期，时任NIMH主任的Thomas Insel强调精神病学是一门临床神经科学（Insel & Quirion 2005），随后他与同事建立了研究领域标准（Research Domain Criteria, RDoC）项目（Cuthbert & Insel 2013）。正如DSM-III建立在早期研究诊断标准（RDC）之上（Kendler et al. 2010），精神病学的未来研究将采用由RDoC指导的转化神经科学方法。RDoC强调行为从正常到病理呈谱系分布，精神障碍本质上是脑回路障碍，相关潜在机制可在动物模型中研究。值得注意的是，Insel本人在这方面对OCD做出了开创性发现，显示氯米帕明比地昔帕明对成人OCD更有效（Zohar & Insel 1987）。

Insel希望通过理解精神障碍的潜在神经科学，后续可靶向相关机制，并开发新的、更有效的药物。事实上，到DSM-5启动时，已明确要求手册更多受神经科学影响（Regier et al. 2009）。值得注意的是，APA与美国国立卫生研究院之间举行的首批会议之一就是关于OCRDs的；这是一个得到梳理等行为实验室工作支持的构念，也得到临床神经科学研究的支持，并反映了维度方法。然而，神经科学的整合比预期的更难，DSM-5诊断标准中没有实验室检测，睡眠-觉醒障碍中的下丘脑分泌素和多导睡眠监测是显著例外。

时机非常糟糕的是，在DSM-5出版前几天，Insel公开推崇RDoC是精神病学研究的重要进展，将使其超越过时的疾病分类学（Pickersgill 2014）。大概在与APA匆忙讨论后，几天后Insel和时任APA主席Jeffrey Lieberman发表联合声明，认为DSM-5反映了精神病学诊断的前沿方法，而RDoC不应用于此类临床目的，而是指导未来研究的框架。

转化神经科学方法对OCRDs工作无疑是关键的。Trevor Robbins是这种方法的一个典型代表——一位实验心理学家和神经科学家，在动物和人类中使用行为和认知任务来剖析包括OCD在内的各种疾病的神经回路和分子基础（Camilla d'Angelo et al. 2014, Robbins et al. 2024）。他强调了冲动性在OCD中的核心地位，假设这涉及从目标导向行为（行动控制结果）向习惯性行为（反应由环境刺激引发而不参照目标）的转变（Robbins et al. 2019）。

Robbins及其同事也将他们的转化神经科学方法应用于若干BFRBs（Fineberg et al. 2018）。例如，策略实施缺陷——提示认知僵化和额叶-纹状体功能障碍——似乎是OCD而非拔毛癖神经认知特征的一部分（Chamberlain et al. 2006a）。相比之下，运动反应抑制受损（冲动性）在OCD和拔毛癖中均有发现（Chamberlain et al. 2006b）。关于BFRBs中情绪调节困难的研究是转化神经科学研究的另一个有前景领域，尽管并非所有发现一致（Barber & Fitzgerald 2025, Lochner et al. 2021, Roberts et al. 2013）。例如，有证据表明BFRBs与情绪失调相关（Barber & Fitzgerald 2025, Roberts et al. 2013），但也有证据表明拔毛癖中的情绪失调与拔毛严重程度无关（Lochner et al. 2021）。

总结BFRBs转化神经科学文献的一种简单方式是所谓的A-B-C模型（Stein et al. 2006）。字母A指“情感”（affect），强调BFRBs常由高唤醒、低唤醒或其他负性情感状态诱发，有时是对环境压力源的反应（Roberts et al. 2013, Snorrason et al. 2011）。五羟色胺能神经递质系统可能在此发挥特别重要的作用；它可被SSRIs等药物或以情绪为中心的心理治疗技术靶向（Grant & Chamberlain 2016b）。B指“行为成瘾”（behavioral addiction），表明BFRBs涉及奖赏过程改变的一个方面。阿片类和多巴胺能系统参与成瘾关键的“想要”和“喜欢”神经回路，可再次被特定药物疗法和心理疗法靶向（Berridge & Robinson 2016）。C指“认知失控”（cognitive dyscontrol），它在BFRBs中也发挥作用（Chamberlain et al. 2006b, Odlaug et al. 2010）。这种失控可能由谷氨酸能系统和额叶-皮层下回路支撑，提供额外的干预靶点（Isobe et al. 2018）。

该模型最多应被视为BFRBs转化神经科学的初步粗略草图。鉴于BFRBs和大脑的复杂性，有些人会认为这种草图例证了神经神话学（neuromythology）（Hasler 2015）。显然，需要随着时间的推移增加更严谨的细节，借鉴关于习惯、梳理和行为成瘾的转化科学相邻工作（Brand et al. 2025, Gillan et al. 2016, Kalueff et al. 2016）。然而值得注意的是，该模型提供了强迫性状况（可能具有冲动性元素）与冲动性状况（可能转变为强迫性）之间桥梁的概要，这是BFRBs领域需要进一步探索和扩展的另一个焦点（Fineberg et al. 2015, Lüscher et al. 2020, Stein et al. 1995）。

当应用于BFRBs时，转化神经科学概念框架有许多优势。它与当代科学和神经科学的发展一致。它强调明确勾勒和严谨证实这些疾病的完整机制性解释的重要性。它允许整合遗传、环境、神经、分子和认知-情感因素及过程。它提出了在BFRBs个体中值得评估和评价的若干认知-情感结构、过程和机制（Barber & Fitzgerald 2025, Fineberg et al. 2018, Snorrason et al. 2015b）。此外，它有助于明确减少BFRBs的干预特定靶点，包括药物治疗、心理治疗和神经刺激。

同时，这一概念框架的局限性也值得强调。从事BFRBs工作的临床医生可能会发现转化神经科学的构念难以评估或在特定情境中应用。对神经回路的关注可能过于简单化（例如，我们对大脑细胞多样性的了解太少）或还原论（BFRBs肯定不仅仅是神经回路的改变）（Stein 2014）。来自生物学理论内部的另一个重要批评是，这仅关注近端心理生物学机制，而非更远端的进化解释（Stein et al. 2016a）。有些人可能认为该框架对BFRBs患者生活经验的关注不足。

也许最有说服力的是，尚不清楚这一概念框架是否带来了新疗法（尽管它可能推动了谷氨酸能药物的一些工作）或更好地实施了BFRBs现有疗法。Insel（2022）在其关于NIMH任期的著作中回忆了他在一次公开会议上受到指责的情景；他被告知，就好像房子着火了，而他却在忙于研究房子油漆的成分，而不是灭火。科学主义和还原论是神经科学方法对精神障碍的长期危险，需要持续关注更广泛的视角（Stein et al. 2015）。

转化神经科学的一个关键发展是越来越依赖大数据。这里同样有可以简要提及的关键优势和局限。大型生物库数据集和汇集多站点影像及遗传数据的合作，加上统计方法和机器学习的进步，促进了我们对OCD和BFRBs神经回路和/或遗传结构的理解（Greenspun et al. 2025, Strom et al. 2025, van den Heuvel et al. 2022）。然而，目前可用于BFRBs研究的大型数据集很少。此外，重要的是意识到这类工作面临的许多概念和方法论问题，包括数据质量和临床相关性问题，以及需要将数据驱动工作与更多以假设为中心的研究进行三角验证（Stein et al. 2022, Weissman 2020）。

消费者倡导与全球心理健康转向

如果说转化神经科学是向大脑的转向，那么在心理健康领域同时也出现了向全球心理健康的转向（Stein et al. 2015）。全球心理健康强调了诸如精神疾病的巨大负担、与有生活经验者接触的重要性，以及这些疾病患者的人权等问题。虽然转化神经科学和全球心理健康不一定不相容，但前者主要关注新疗法的开发，而后者更多关注我们已经知道的方法的实施（Stein et al. 2015）。

美国拔毛癖学习中心（Trichotillomania Learning Center, TLC）的建立例证了与BFRBs相关的公共心理健康转向的一些关键方面（Lochner et al. 2013）。TLC由有BFRBs生活经验的人发起，旨在提高对这些疾病的认识、减少污名化并改善诊断和治疗。与全球心理健康框架一致，TLC从一开始就强调这些疾病伴随的巨大痛苦和损害，并将BFRBs患者及其家庭视为解决这些疾病的重要伙伴。

TLC的几个特征特别值得注意（Lochner et al. 2013）。首先，TLC通过各种媒体（随着社交媒体的发展，扩展到社交媒体）极大地增加了与BFRBs个体的直接沟通。其次，TLC将消费者聚集在面对面会议中，BFRBs患者及其家庭能够分享经验并相互获得建议。第三，TLC与临床医生和研究者合作，鼓励临床医生接受循证治疗的高级培训，并从研究者那里获得关于BFRBs的科学建议。TLC不仅建立了强大的科学顾问委员会，最终还资助了若干关键研究项目。

在DSM-5修订过程中，OCRDs工作组一致认为有足够证据将SPD纳入手册。引入新诊断的具体标准已被讨论（Stein et al. 2010b），纳入SPD的提案似乎符合这些标准。然而，DSM-5科学评审委员会相当严格（Kendler 2013），早期迹象表明它不认为SPD是有效的诊断实体。幸运的是，DSM-5有机会进行公众评议（Stein & Phillips 2013）。TLC鼓励SPD患者发表意见，数百人这样做了。没有具体证据表明这是否重要，但它很可能促成了将SPD纳入DSM-5的提案最终成功。在ICD-11的制定过程中也有公众评议，但这些评议中对BFRBs的关注很少（Fuss et al. 2019）。

全球心理健康概念框架在推动心理健康的倡导和研究方面发挥了重要作用（Patel et al. 2018），而TLC等消费者倡导机构同样为BFRBs工作做出了特别重要的贡献（Lochner et al. 2013）。在许多方面，TLC（现称为BFRB基金会）一直是心理健康领域消费者倡导的重要范例，开发了一系列创新措施推动了该领域的发展；其他心理健康消费者倡导机构很可能会受益于效仿该组织。TLC开展的一个特别重要的项目专注于严谨记录BFRBs对个人及其家庭的显著负面影响（Tucker et al. 2011, Woods et al. 2006）。

同时，全球心理健康概念框架也有值得承认的局限性。更广泛地说，在全球心理健康中存在过度强调精神障碍（如拔毛癖和SPD）的社会决定因素（而非个体决定因素）以及过度关注实施科学（而非发现科学）的风险（Stein et al. 2015）。此外，与抑郁症和精神病等疾病相比，全球心理健康对OCD和BFRBs的关注相对较少，可能低估了它们的患病率和相关负担（Stein 2019）。尽管如此，临床神经科学与全球心理健康之间存在潜在的协同作用，正如对精准公共卫生（Desmond-Hellmann 2016）以及推动发现和实施科学的呼吁所例证的（Stein & Wegener 2017）。

讨论

在1960年代早期，物理学家兼哲学家Thomas Kuhn发表了其有影响力的《科学革命的结构》，提出了科学范式随时间推移而转变的观点（Kuhn 1962）。他的著作对科学哲学产生了巨大影响，也影响了心理健康领域的大量讨论。例如，上文提到的美国精神病学从主要由精神分析师领导向受生物精神病学主导的转变，似乎与范式转变的概念一致。并且，通常对心理健康临床或研究工作某一方面不满的作者会呼吁该领域采用新范式（Stein et al. 2022）。

Kuhn的方法强调范式的不可通约性，有时他采取一种似乎支持科学相对主义的视角。这在多个方面似乎是不正确的。从哲学角度看，某些模型确实比其他模型具有更大的解释价值。范式不会因为其领导者的去世而消亡；相反，范式被推翻是因为科学要求如此（Morris 2018）。从战略角度看，范式转变的承诺可能过于傲慢和过度乐观；反思一下，例如DSM-5的工作应该少一些对疾病分类学革命的强烈呼吁，而多一些对迭代进步的鼓励（Kendler & First 2010）。渐进的、基于证据的细化是关键——随着新数据的出现逐步修订分类，从每个版本中学习，并不断改进诊断构念。

事实上，生物学、社会学和医学的许多研究者都呼吁采用整合性框架，以鼓励跨学科工作，以富有成效和创新的方式将不同视角汇聚在一起。Nikolaas Tinbergen呼吁生物学关注不同类型的解释，包括近端机制和远端进化机制的工作，值得注意的是他的方法与亚里士多德关于不同类型原因的工作相呼应（Hladký & Havlíček 2013）。在BFRBs的情况下，文献主要关注近端机制，而关于远端机制的工作少得多（Stein et al. 2016a）。在社会学中，Bronfenbrenner（1977）强调了微观、中观和宏观视角的重要性，而在医学中，Engel（1977）倡导生物心理社会方法。尽管被批评为不够精确且过于折衷（Bolton & Gillett 2019, Ghaemi 2010），但后一种方法恰当地提醒临床医生要广泛思考。在BFRBs中，显然需要考虑从生物学到心理社会的一系列广泛潜在机制，这些机制促成了症状的发生和持续（例如，Mackay 2023, Okumuş & Akdemir 2023, Reid et al. 2024）。

这些方法例证了科学多元主义，它鼓励采用多种不同方法来推进临床和研究工作。接下来，我们想简要概述三种不同类型的多元主义——本体论多元主义、解释论多元主义和价值多元主义——它们可能对心理健康（Stein 2021, Stein et al. 2024）以及BFRBs的临床和研究工作有价值。虽然关于每一种概念都有大量哲学文献，这里我们仅提供相关讨论和辩论的简要总结，以便为聚焦这些观点与心理健康和BFRBs临床及研究工作的相关性提供一些背景。

本体论多元主义强调现实可以用不同方式划分，包括为不同科学目的而划分。为此观点做出贡献的科学哲学家包括John Dupré，他的“混杂实在论”（promiscuous realism）概念捕捉了世界的可分性（Dupré 1993, p. 28）；Nancy Cartwright，她强调我们生活在一个“斑驳的世界，一个充满不同事物的世界”（Cartwright 1999, p. 1）；以及Philip Kitcher，他提出了“多元实在论”（Kitcher 1984, p. 330）。更一般地说，这一观点与软自然主义（soft naturalism）一致，后者强调在精神病学中，我们的构念不同于化学等领域研究的自然种类（考虑元素周期表，其中所有元素由必要和充分条件定义），但同时又不只是社会建构（Stein 2022）。

从心理健康疾病分类学的角度来看，任何特定疾病都可以以不同方式被概念化和分类。虽然DSM系统只允许对任何特定疾病进行一种概念化和分类，但ICD-11的优势在于其灵活得多。因此，ICD-11将抽动障碍分类为神经发育障碍、OCRDs和神经系统疾病。虽然拔毛癖在ICD-11中仅归入一个章节，但值得注意的是，其发病通常在青春期前后，且拔毛与抽动之间有重要的重叠（Lamothe et al. 2020）。从研究角度看，需要进一步研究OCRDs的最优分类（Stein 2008b）。从临床角度看，最重要的是对我们的诊断保持轻盈（Stein 2021, Stein et al. 2024），并用广泛的评估和评价来补充诊断，如评估聚焦型与自动型或解离型BFRBs的量表（Maj 2018, Stein et al. 2021）。

解释论多元主义认为，根据所问的问题，我们可以选择不同类型和层次的解释（McCauley & Bechtel 2001）。长期以来，哲学和其他领域一直存在关于自然科学和社会科学是否需要不同方法的争论；早期的实证主义者如Auguste Comte认为自然科学和社会科学都发现规律，而批评者如Max Weber则认为自然科学和社会科学需要不同方法（Feest 2010）。当前关于具身、嵌入、延展和生成认知——即4E认知（Newen et al. 2018）——的工作可被视为试图弥合解释（Erklären）与理解（Verstehen）之间鸿沟的尝试。尽管关于整合方法性质的辩论仍在继续（Muszynski & Malaterre 2021），但多元主义在神经科学（McCauley & Bechtel 2001）和精神病学（Kendler 2005, Stein 2008a）等领域已被倡导。

精神病学家兼哲学家Karl Jaspers的贡献例证了精神障碍工作需要同时关注解释和理解（Ghaemi 2007, Schwartz et al. 2017）。既需要在机制知识方面取得进展，也需要欣赏人们生活的意义。神经科学的转向给了我们关键见解，例如进入BFRBs背后的特定心理生物学机制，而与患有这些疾病的人交谈也帮助我们实现“解释辅助的理解”（explanation-aided understanding）（Kendler 2014）。

4E认知的视角可能特别适用于将BFRBs理解为感觉运动状况，其核心涉及身体-大脑-环境相互作用（Grant et al. 2023）。BFRBs不能仅仅还原为内部功能障碍，而是从身体感觉、情感状态和环境可供性的相互耦合中产生。例如，了解BFRBs的行为成瘾成分可能帮助我们理解冲动的活体验以及这些疾病个体所具有的引人注目的、自我强化的行为性质。从这个角度看，拔毛和抠皮的重复动作可被视为暂时恢复控制感或解脱感的行为，但通过学习到的身体和情境线索使循环持续。此外，如上所述，图式理论可能有助于整合来自CBT、心理动力学精神病学和认知-情感神经科学的见解（Stein 1992），并在BFRBs方面值得进一步研究。

还有价值多元主义的问题。在其开创性著作中，哲学家Isaiah Berlin（1990）认为存在多种不可化约的人类价值。然而，这一立场不同于相对主义（认为价值只是文化限定的或遵循“一切皆可”的虚无主义）和一元论（可能认为所有价值都可还原为一种，如效用，或遵循道德绝对主义），而是允许所谓的“客观多元主义”。自然化多元主义（以几位牛津道德自然主义者的工作为例，Lipscomb 2021, Mac Cumhaill & Wiseman 2022）可能强调不同价值可被理解为源自人性和社会生活的不同方面。实用主义多元主义（根植于John Dewey的工作）可能强调道德问题解决是一个涉及想象力探索并允许道德进步的审议过程（Eames 1977, Fesmire 2003）。

在BFRBs方面，这一立场可能有助于思考临床和研究工作的最优方法。首先，每个BFRBs个体不仅对其行为有不同的解释，而且对治疗有不同的目标，并偏好不同的治疗方式。其次，我们可能希望鼓励未来进行不同类型的研究，因为很难从一开始就说哪种将最有成效（NIMH倡导RDoC，但尚不清楚这比例如实施研究会为该领域带来更好的结果）。第三，除了建立专门的OCRDs诊所和研究中心，我们还需要建立心理皮肤病学（psychodermatology）这一跨学科领域，这涉及一组重要的额外临床医生和患者关注的问题。

总之，我们看到了概念框架的不同转向如何被应用于心理健康和BFRBs，如何促进了我们的解释和理解，以及如何带来了特定的优势和劣势。心理健康临床医生和研究者经常提出范式转变，但这可能应引起警惕，因为太多此类呼吁过于傲慢和过度乐观（Stein et al. 2022）。相反，我们的观点是，我们应采用一种整合性和迭代性的前进方式，借鉴一系列概念框架，并逐步建立在我们所学的基础上，以进一步推动该领域的发展。多个概念转向为BFRBs提供了重要见解，尽管有其局限，但它们为未来对这些疾病的工作提供了关键基础。

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要点总结

1. 聚焦于躯体的重复行为（body-focused repetitive behaviors, BFRBs），如拔毛和抠皮，早已被记录。

2. 多种框架——每一种都有宝贵的见解，但也有重要局限——已被应用于理解和治疗BFRB障碍（BFRBDs）。

3. 持续的进展需要超越使用过于狭窄的模型和寻找全新范式。

4. 需要一种整合性的、多元主义的途径来捕捉BFRBs的复杂性，并指导研究和治疗。

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未来问题

1. 我们应强调对我们的诊断保持轻盈的重要性，诊断应辅以广泛的评估和评价。

2. 应使用解释性设计和实用性设计对BFRBs进行随机对照试验。

3. 有必要让倡导网络和有生活经验的声音参与进来，以促进更好的照护。