自恋性人格障碍的移情焦点疗法：让患者参与治疗的早期过程

移情焦点疗法是一种一周两次的心理动力疗法，旨在分析使得患者分裂的自我感得以维持的防御过程，其终极目的是更好地理解患者为什么需要那些防御过程，帮助患者忍受更现实、更适应的、整合积极方面和消极方面的(即更复杂的)自我表征和他人表征。治疗开始前的阶段包含一个仔细的拓展评估，旨在确定患者的人格结构水平，并对患者做现象学诊断，即自恋性障碍的描述性特征（包含夸大感，自我重要性和权力的强化，对受到仰慕的需要，人际交往困难，缺乏同理心等）是否存在。

评估患者防御系统的刻板程度、主要采用原始防御或基于分裂的防御的程度，以及患者客体关系的性质和质量，对于结构诊断至关重要。同样重要的是评估患者内化价值体系的质量（是否存在；内疚或悔恨的能力；是否存在反社会倾向）和攻击性（指向自我和指向他人，包括自我伤害/自杀），这两种基本特征都决定了患者在边缘性人格组织范围内的病理严重程度。

在完成评估并与患者讨论其诊断后，治疗师必须开始与患者讨论每个特定的TFP治疗所需要满足的条件。我们认识到，关于是否跟患者讨论其诊断是存在争议的，但我们发现，一般而言，只要治疗师以机智、同理心和尊重患者所能忍受的限度的方式进行诊断，许多患有自恋障碍的患者都很乐于有一个诊断框架，他们可以通过这个框架理解自己经常感到困惑和矛盾的自我体验，以及人际关系困难。

TFP中关于治疗合同的讨论，旨在设定与患者特定行为相关的现实且相互商定的治疗设置，这些特定行为代表了患者对心理探索的阻抗，并对患者或治疗师的安全以及TFP治疗构成威胁（例如严重药物滥用、自伤/自杀、进食障碍）。

治疗合同还包括患者在治疗期间参与某些结构化活动（工作、教育或培训计划）的协议，所以治疗本身不支持患者以被动、防御性逃避生活的形式获得疾病的次级收益。让患者参与治疗之外的生活，迫使他们正视自己的能力和局限性，并将与顺从和合作相关的冲突、野心/奋斗的挣扎、相关的退缩冲动带入治疗。

解释是移情焦点疗法的核心技术，包含所有分析师都熟知的元素（即澄清、面质及正确的解释），与我们对边缘性病理的理解直接相关的一个特别的强调是，我们对解释技术进行了修改，以服务于TFP的治疗目标——整合分裂的自我表征和客体表征（我们认为这是边缘病理的核心）。简而言之，这个过程包括反复识别与治疗师相关联的角色，这通过患者在治疗过程中体验和活现的主导自我表征所表达出来。

换言之，在治疗过程中的某个时刻，患者认同了怎样的内在自我表征？这种自我表征与治疗师的表征有何联系，又如何受到治疗师表征的影响？治疗师致力于追踪这些二元配对的出现，以及在每时每刻治疗过程中患者与治疗师的表征如何呈现和转换（想全面了解移情焦点疗法的解释过程，可参考Caligor, Diamond,Yeomans, & Kernberg, 2009）。例如我们经常遇到的负性的表面二元配对，自恋患者会表现出一种冷漠、优越或傲慢的态度，削弱治疗师理解和/或解释的努力。

在这种时刻，治疗师既记录了患者的情感（通常是蔑视），也体验自己的反移情：自己是无效的、被贬低的和不相关的。当治疗师开始提请患者关注他如何塑造和体验治疗师，以及他在与治疗师的关系中如何体验自己（优越、傲慢）时，可能会发生以下几件事之一。一种情况是，患者可能会进一步沉浸于夸大自我，否认自己的贬损和专横的态度，并对治疗师试图让他注意到他们之间发生的事情的努力不屑一顾。另一种情况是，当被面质时，病人的意识体验可能会改变，他认为自己处于弱势地位，是一个受害者，而治疗师此时是拒绝和迫害性的，带有恶意和破坏性的动机，患者获得的不是帮助，而是被支配和羞辱。

必须要强调的是，与所有处于边缘性范畴的人格障碍一样，自恋性患者同时认同了两种角色：既是优越者也是自卑者，既是攻击者也是受害者，只是每种角色只能在不同的时刻体验，并且对两者的意识觉察水平也不同。关于自恋的精神分析文献已经论述了不同自我表征之间的这种分离体验——这是分裂过程的结果。

针对如何理解潜意识的可及性而开展的认知与意识非临床研究，也对此进行了论述。病人对攻击者的认同往往是一种觉察不到的行动化，或者被认为是正当的“自卫”。与此同时，尽管患者可能看起来自命不凡、浮夸、自信，不需要治疗师的任何帮助，让治疗师感到无关紧要和被贬低，但关键是要记住，患者也认同了一个脆弱的、被贬低的自我，尽管在特定时刻患者对这种自我表征毫无觉察。

在治疗过程中追踪出现的自我-客体二元配对时，治疗师也必须注意二元配对是分层的，换句话说，表层的二元配对在防御着更深层的二元配对。这种分层的一个例子是这样一种方式：自给自足的、夸大的自我与被贬低的、依赖的客体之间的负性配对，防御着一种正性的、理想化的配对：例如一个依赖的、被完美养育的自我，带着渴望，与一个全然仰慕、关心和慈爱的父母联系在一起（注释1）。与经常呈现在表面上的负性、迫害性二元配对类似，被防御的“理想化”二元配对在其特征上同样极端，也深刻影响了患者对现实的体验的歪曲。

注释1：注意，我们并不认为这些二元配对在历史上是准确的；相反，它们反映的是早期经验的内部表征，现在又经由个体当前的动机、愿望和防御进行了改造。

尽管自恋障碍的治疗由于患者顽强的防御过程，以及通过逃避治疗之外的生活任务和与年龄相适应的责任来实现他们的权利和夸大而变得复杂，我们发现，如果治疗师与患者合作，构建一个双方都能接受的治疗框架，那么解释过程（通过其涵容功能和交流功能）就可以用来触及患者全能幻想中的缺口，并开始探索患者自我表征和客体表征的转换（当其在与治疗师的关系中活现时）。

对这些模式的持续探索，可以帮助患者越来越熟悉他们必须承认和整合的自我部分，以便迈向一种整合的自我感觉和他人感觉，其中积极和消极、攻击性和力比多、爱和恨等情感日益整合。