边缘型人格障碍主要的内部冲突.

边缘型病人主要的内部冲突是原始的或本质上是前俄期的(聚焦于早期的母子关系和依恋需求、自尊以及养育问题)。这导致了边缘型和神经症病人之间的巨大差异。神经症病人主要的挣扎在于后期发展的议题包括巩固性别认同、解决俄狄浦斯期有关的渴望和竞争以及通过坚定的价值观建立成熟的自我目标和良知(或超我)。

边缘型病人在世界上从未学会感受安全。精神分析的发展理论学者们曾描述说，一个未来的边缘型病人的早期历史中，母婴关系是紊乱的。分离个体化的和解期是一个特别脆弱的时期。正是在这个时候，学步期的孩子感受到足够安全去开始自己探索世界，安全感源自于孩子知道，折返回来的时候，可以找到一个母亲式的人物来获得情感供给。因为天生高水平的攻击性或母婴配对关系中有过度强烈的矛盾情感和敌意，这些孩子从未彻底感受过安全。他们从不确信他们的母亲(以及后来生活中的其他人物)会对他们有正性的情感以及会满足他们的需求形成这种基本信任(basic trust)或客体恒常性(object constancy)的情感是人格发展早期阶段的一个基本任务。

如果这些发展性的里程碑没有达到，孩子(以及后来的成人)就会对毁灭的焦虑(annihilation anxiety)格外易感。这种势不可挡的焦虑会变形为一种体验，将普通的生活危机体验为危及生命的情形。正是这种焦虑，使得边缘型病人试图去对其进行限制和控制，通过使用那些原始的防御机制--分裂、否认、投射等。也正是这种焦虑，在边缘型成年病人徐徐推进的密集心理治疗中如愿地渐渐得以激活和缓解。毁灭焦虑的强烈程度使得这些病人的防御相当坚固，而且导致治疗议题以及移情-反移情议题变得非常强烈和极具挑战性。

边缘型病人在一些方面的困难最为严重，包括对他人的信任、感受安全，而且很难感到自己是可靠而有价值的人，能够在世界上获得成功。然而，临床医师不应该忽视一个事实，即这些病人也会具有与神经症病人相仿的俄期冲突。更早期的发展问题被延伸到后面的发展任务中，包括巩固性别认同以及解决性方面竞争(俄狄浦斯期冲突)的任务。这就好像是展现了生命这所学校的图景，没有人完全不及格，也没有人可以不必继续进入下一个年级。不管是否愿意，我们都被推着往前走，去面对所有的困难议题，也不论我是否准备好，都在伴随着来自早期未能解决的冲突前行。

早期未经解决的议题与后来生命阶段的焦虑相融合，并且给予这些焦虑一种特殊的形式。

因此，一个未来可能出现边缘型人格障碍的病人，感觉无法确信母亲的大部分正性情感付出，同时根本上感觉在世界上不安全，他将过早地趋向父亲并且体验到一种强烈而不成熟的俄狄浦斯期冲突。通过这种方式，孩子试图去解决性别和与生殖有关(或者性方面)的冲突，并且与此同时，获得令人安慰的与母亲亲近的感觉，孩子感到从母亲式的人物那里得到的这种亲近不够。因此，在边缘型病人的治疗当中，在移情反应中激活了性的冲突时，临床医师必然会看到那些重要焦虑的分层情况。对于这些病人而言，情欲性冲突、依恋以及妒忌这些话题常常比神经症病人更容易开放地讨论。这种开放性之所以发生，是因为处于“更高水平的”性关注，部分地作用于掩藏更深层和更为严重的问题，包括不信任和糟糕的客体恒常性的问题。最近，理论家们认为边缘型人格障碍是病人的一种临床表征，说明了特别脆弱和破碎的自体。从这个视角看，边缘型病人的症状在失去与他人稳定关系的时候会出现。具有边缘型人格的个人所依赖的些关系被称为自体客体(self object)联结。这些稳定关系的破裂导致暴怒和混乱的行为，常常就是边缘型病人的写照。从这一观点来看，边缘型人格障碍代表了一种特别严重的自体混乱形式。

特别是聚焦于主体间性理论的心理动力学学者，他们甚至质疑“边缘型”诊断标签的有效性和常见理解。在他们看来，暴风骤雨般的治疗过程以及随之而来的诊断，常常是一种对治疗师反应的结果，因为治疗师很难理解病人那些被公认的原始状态及较原始联结的发展性意义，一些脆弱的病人需要与治疗师建立这种联结。根据主体间性理论家的看法，在移情中的暴怒通常不会用投射性认同一类的概念来进行解释，即不去谈从病人心理上分裂出来的、未整合的部分进行投射性认同的机制。相反，一个暴怒中的“边缘”式移情引发了防御型的反移情，这常常是在一段独特的医患关系的主体间性领域中出现了具体破裂的结果。当治疗关系因治疗师缺乏理解、接纳以及没能恰当地处理原始自体客体移情期待而脱轨时，此关系不慎又合并了病人脆弱的自体感，那么破裂就发生了(Stolorowet al., 1987)。

从依恋理论学者(他们的婴儿观察研究继续着约翰·鲍尔比关于形成于婴儿期的依恋模式的工作)的视角来看，边缘型病人的心理病理部分地由儿童早期的创伤形成。这些经历导致了异常的依恋模式，抑制了正常的能力发展，使病人没有能力思考自身的内心生活和他人的内心生活。然后边缘型病人产生了对情感和思想错误及歪曲的图式印象(Fonagy,2000)。

从传统意义上看，人们认为边缘型人格障碍相当难治疗;如今，有资料支持心理动力学心理治疗或许可以作为这一病人群体有效治疗的选择与这些病人工作的经验显示，他们在治疗中可以逐步提高到更为整合和较少崩解的自恋型人格功能水平上。

文章摘自《心理动力学心理治疗简明指南》(第三版)