复杂型创伤后应激障碍（Complex post-traumatic stress disorder, CPTSD）概述（下）

专栏2  ICD-11 PTSD的常见症状

1. 焦虑症状，如恐慌、观察和强迫；
2. 表明专注于创伤事件的反刍观念；
3. 情绪迟钝、快感减退、缺乏对未来的感知、失眠、易怒和注意力集中等形式的一般性焦虑；
4. 解离性症状，如记忆障碍（例如，解离性失忆）和假性幻觉（例如，将自己的想法作为声音来听）；
5. 无器质性基础的躯体主诉，如头痛和呼吸困难；
6. 自杀观念和行为；
7. 人际态度和行为，例如社交退缩，怀疑和不信任；
8. 过度使用酒精或药物以避免重新体验；
9. 过度冒险（例如危险驾驶）；
10. 与创伤相关的幻觉和妄想的精神反应；

CPTSD的治疗

关于复杂创伤后应激障碍是否需要与创伤后应激障碍不同的心理治疗，一直存在着重要的争论。国际创伤应激研究学会提出了一份立场文件（ISTSS指南委员会2019），建议分三个阶段进行治疗，每个阶段都有不同的功能。

第一阶段的重点是确保个人安全，减少症状，增加重要的情感、社会和心理能力。

第二阶段的重点是处理个人创伤经历记忆中未解决的方面，以便使用传统创伤认知行为疗法中的标准或略微调整的方法，将其整合到自我、关系和世界的适应性表征中。

第三阶段涉及巩固治疗成果，以促进从治疗过渡到与外部世界更广泛的接触。

目前验证的治疗包括情感和人际调节技能培训(Skills Training for Affective and Interpersonal Regulation)，结合改良的长期暴露（STAIR/MPE）（Cloitre 2010），其中包括第一阶段，强调获得情感和人际调节技能，然后通过改良的长期暴露解决创伤记忆。第一阶段可以考虑的另一种替代方法是慈悲中心疗法（compassion-focused therapy）（Karatzias 2019a）。

这解决了持续性精神分裂症患者经常感到强烈羞耻感、高度自责和自我诋毁的倾向，这些反应是创伤后应激障碍的风险因素，预计会使创伤记忆过于痛苦而无法忍受。研究发现，采用基于阶段的方法对儿童和青少年进行治疗，在诊断为CPTSD的患者和PTSD患者中取得了类似的效果，尽管CPTSD患者开始和结束治疗时的症状水平较高（Sachser 2017）。

然而，其他专家对分阶段治疗的必要性提出了挑战（de Jongh 2016）。他们指出，缺乏直接证据证明表明基于阶段的方法的优越性，而且，许多迹象表明，立即以创伤为中心的治疗（即绕过第1阶段）可能对许多有多重创伤病史的患者（包括童年虐待）有效。例如，一种以创伤为中心的强化治疗形式，包括在4天12次90分钟的长时间暴露疗程，然后是每周4次90分钟的强化疗程，取得了持续6个月以上的巨大治疗效果（Hendriks 2018）。最近的一项荟萃分析（Karatzias 2019b）已经证实，PTSD的标准治疗确实可以减少负性自我概念和人际关系障碍的CPTSD症状，尽管情感失调的证据很少。分析还发现，从童年开始就遭受创伤时，治疗效果会降低。

这场辩论在很大程度上早于 ICD-11 目前对 CPTSD 的概念化，该概念化将注意力重新集中在呈现的症状上，而不是创伤的性质。缺乏对替代治疗方法的严格比较，但单独的诊断问题不太可能被证明是决定性的。从理论上讲，被认为破坏创伤记忆直接工作的因素通常涉及了认知和情绪反应，这些反应阻止患者在意识中掌握最具创伤的材料，并在这样做时保持一定程度的超脱和反思（Brewin 2010a）。例如，CPTSD经常伴随着信任的丧失（Ebert 2004），并可能阻碍形成足够牢固的、使患者能够分享关键经验，甚至私下重访的治疗关系。这是意料之中的，因为创伤幸存者经常有过被怀疑或诋毁的经历，或者存在对他们负有照顾义务的个人或组织背叛了他们的经历。下面将进一步讨论影响CPTSD治疗的其他一些因素。

重要的是，对于一些患者来说，在稳定化治疗之前需要有一个稳定期，以直接处理他们的创伤记忆，这将会加强治疗关系并防止脱落。与此相一致，最近更新的英国国家健康与护理卓越研究所（national Institute for Health and Care Excellence, NICE）创伤后应激障碍指南（2018）指出，以创伤为中心的认知-行为干预通常应在8-12个疗程内提供，但可能需要扩展到表现更复杂的患者。专栏3列出了关于此类演示的具体建议。NICE没有给出可能需要多少额外时间的任何指示，但治疗经验表明，尽管20-30次治疗对许多人来说已经足够，但对于更复杂的病例，可能需要1-2年每周一次的治疗。

专栏3 NICE对以创伤为中心的CPTSD认知-行为干预的建议

根据患者的需要，增加治疗持续时间或治疗次数，以增加与患者的信任。考虑个人环境的安全性和稳定性（例如他们的住房状况），以及这可能如何影响治疗的参与度和成功率。

帮助患者处理任何可能阻碍其参与创伤治疗的问题，如药物滥用、解离、情绪失调、人际关系困难或负面自我认知。

与患者合作，规划治疗结束后他们需要的任何持续支持，例如，管理任何残余PTSD症状或共病精神疾病焦虑症状，如恐慌、观察和强迫。

影响CPTSD治疗的因素

在CPTSD的管理过程中经常会遇到许多临床挑战，甚至在积极性和参与性良好的患者中，这些挑战也会干扰心理治疗。其中，慢性解离和/或听见声音是最常见的。

解离

当患者在治疗过程中遇到创伤提示时，他们往往会解离。解离可能涉及对创伤材料的过度吸收或过度脱离。在这两种情况下，对积极治疗变化至关重要的材料进行有意反思的能力可能会受到影响。然而，文献表明，解离症状往往会随着 PTSD 治疗而改善，并且不一定是获得良好结果的障碍。 其结果可能取决于个人如何成功地管理解离。

然而，持续性精神分裂症可能伴随着更普遍的解离，包括在治疗过程中和日常情况（如十字路口）中对当前环境的意识完全丧失（有时以神游状态的形式）。此类事件通常会使患者感到恐惧，并可能使患者处于更高的风险中——很可能需要在可能开始加剧这些事件的直接创伤工作之前解决这些事件。可以使用解离体验量表（Carlson 1993）或更简短的10项版本进行评估这些事件的存在，该版本侧重于最病理的解离症状（Waller 1996）。还有一个青少年版本（Armstrong 1997）。

因此，可能需要进行稳定化工作，以评估哪些外部情况会引发此类反应，并教导患者监测和控制这些反应，例如使用接地技术（Kennedy 2013）。有时可能需要在治疗师的陪同下进行详细练习，以确保患者在实际角色（如驾驶员或行人）中的安全。在治疗过程中发生的严重解离反应也可能令人恐惧，可能需要非常缓慢和逐渐地接近创伤记忆，从而大大延长治疗过程。

听见声音Voice-hearing

虽然现在的DSM-5和ICD-11中都认为听见声音是创伤后应激障碍的相关特征，但教科书或治疗手册中很少承认患者报告以声音的形式听到自己想法的症状。在美国军方对创伤后应激障碍进行了大量观察研究后，听见声音在英国军队和平民样本中普遍存在，尤其是在更复杂形式的创伤后应激障碍患者中（Anketell 2010；Brewin 2010b）。这些研究报告称，听见声音与解离症状增加相关，这与精神病患者声音听觉的一些理论观点一致（McCarthy Jones 2015）。虽然不同声音的平均数量通常在1到3个之间，但大量声音的存在表明，患者可能会被诊断为社交障碍。

临床经验证实，听见声音通常会对CPTSD患者的生活产生重大影响，有可能极大地恶化情绪并改变他们的认同感。此外，在治疗环境中，声音可能很活跃，对心理健康专家及其干预措施进行评论，有时还建议不合作。声音似乎比消极想法具有更大的影响，因为与精神病患者的经历类似，患者描述了与他们的关系，在这种关系中，患者往往感觉不充分或受到恐吓（Brewin 2010b）。

针对精神病患者听见声音症状提出的心理处理技术（Corstens 2012）与CPTSD患者相关（Brewin 2019）。探索个人对他们的声音及其内容的态度和假设似乎是有帮助的，目的是消除听觉体验，并让人相信他们的理智。他们在此之前很可能不会向任何人透露声音的存在。

同时，可以使用作为认知治疗中的苏格拉底式提问的标准技术教会个人质疑和评估声音所说的内容。这些方法通常使人们第一次远离他们的声音，不再将他们视为绝对正确的，并接受他们作为他们心理生活的一部分，需要承认而不是相信或服从。

结论

多年来，人们一直以各种形式讨论复杂的创伤后应激障碍，但现在，在ICD-11中，这种情况的定义与经验证据一致，即，它与某些类型的创伤暴露没有必然的联系。再次体验、回避和“威胁感”症状的存在也有助于将其与其他可能是长期或反复创伤所致的疾病区分开来。在其新的形式中，临床医生可以很容易地区分CPTSD（正如Keeley 2016年在ICD-11现场研究中所确定的那样），并满足长期表达的需求。正如NICE（2018）所讨论的那样，它还具有治疗资源方面的影响，因为简短的治疗不太可能足够。尽管传统的以创伤为中心的治疗可能对某些人有效，但有许多复杂的因素需要专门从事 CPTSD 的从业者发展额外的技能。

作者Chris R.Brewin，FAcSS，FMedSci，FBA，伦敦大学学院临床心理学名誉教授，曾任英国伦敦Camden&Islington NHS基金信托基金会创伤应激诊所临床心理学家顾问。

[1] Brewin, C. R. . (2020). Complex post-traumatic stress disorder: a new diagnosis in icd-11. Royal College of Psychiatrists(3).

转自心理学空间

作者：Chris R. Brewin

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