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林涛:精神分析诊断评估的误区

发布时间:2018-3-27 浏览次数:158

在医学领域,诊断评估是临床工作中非常重要的一环,它几乎是开展临床治疗的前提。为了提高治疗水平,就要提高诊断水平,错误的诊断往往延误治疗,甚至威胁生命。诊断与治疗之间有着非常密切的联系。

 

精神分析临床工作中同样有诊断评估(这里说的是在诊断模型背景下做出的诸如人格类型、心理发展水平的诊断以及精神科疾病的诊断等),它可以帮助我们对病人有初步的了解,可以推断病人大致的心理行为特征,对分析技术有大致的指导、对精神科疾病的筛查、判断是否需要合并药物等治疗方法,以及评估各种风险诸如自伤、自杀等等;但也有些诊断评估的临床价值已经被质疑,比如,对精神分析疗效的预测,以及通过诊断推断病人是否可以被分析等。 


虽然精神分析的核心是分析潜意识,但并不否认诊断评估的意义。诊断评估在精神分析的临床工作中,不是静态的,而是动态的。诊断评估在精神分析中是贯穿始终的。然而,诊断评估与分析潜意识的意义实则分属不同的领域。诊断评估是现象学领域的归类,而精神分析则是理解为什么会有那些现象,潜意识的动力是什么,而且这种理解是层层深入的,非诊断评估所能企及。一旦分析的工作开始,分析关系的发展便是主线,而诊断评估则处于背景中,两者一阳一阴,阴阳平衡。平衡一旦被打破,就会带来问题。比如,只分析无评估,病人已经严重抑郁快要自杀了,分析师还在分析,却不能及时采取其它临床干预来帮助病人;或者,病人处于偏执分裂位了,强烈地向分析师投射,分析师还在不断进行以病人为中心的解释(John Steiner,解释分析师眼中的病人)等等,这些都会给分析工作带来问题,甚至风险。但是,如将诊断评估时刻置于主导位置,甚至痴迷于诊断评估,那么分析的过程势必被干扰,非但不利于分析的进展,甚至可能会阻碍精神分析的探索和深入,走入精神分析诊断评估的误区。


我们常常会遇到这样的病人,他们很想知道自己的诊断是什么,这有一定的现实意义,这可能源自对医学领域诊断评估的重要地位和临床价值的认识。然而,作为分析师,只知道这个可能的现实意义是不够的,我们还需要考虑,在其背后的潜意识意义是什么。比如,病人可能在通过对诊断的好奇和兴趣来替代对深层冲突的好奇和兴趣,或者病人在表达对分析师能否帮助自己的不确定感,或者病人对探索未知的焦虑等等。

 

分析师对诊断的过分热情也要警惕。那种认为依据诊断才可以分析病人的想法,是对精神分析的误解。诊断虽然可以帮助我们识别病人,却无法帮助我们理解病人。犹如我们站在高处俯瞰一座城市,根据看到的标志性建筑,我们可以识别这是哪座城市,但不意味着我们真正了解这座城市,更无法知道,当我们正在俯瞰它的时候,这座城市里究竟在发生什么。比如,我们根据诊断原则评估一位病人是边缘性的病人,我们看到他的情绪不稳定、对自己和他人(包括分析师)的感觉变化不定、使用大量的分裂、投射认同、易于冲动等等心理行为现象,对其心理行为特征和诊断的了解有助于我们识别我们在和什么样的病人打交道,不至于迷失,但这些心理行为现象包括边缘障碍这个诊断本身并不能构成我们精神分析解释的内容,相反,它们是精神分析解释的对象。换句话说,这些心理行为现象在每个特定的病人那里,都有特定的潜意识意义,而后者是解释中蕴含的内容。我们通常所说的理解病人即是理解其心理行为现象的潜意识意义。而这些潜意识意义是与每位特定病人的特定的潜意识幻想、冲突、冲动、特定的创伤历史连接在一起的。

 

当分析师无法摆脱对诊断的过度需要和依赖时,便有可能步入诊断评估的误区,阻碍甚至中止了分析的过程,这可能源自分析师权威感的需要、超我的呈现、自恋的需要、也可能是在特定的分析关系中与特定的移情反移情互动有关的见诸行动等等,然而,更常见的是源自分析师无法忍受对未知的焦虑,而不是诊断本身的问题。初学精神分析的时候,我们常常会清晰地体验到这种焦虑(当然,病人面对分析师同样如此),我们不知道会遇到怎样的病人,面对病人我们不知道该说什么,不知道病人怎么看我们,我们是否可以胜任等等,这不是什么舒服的感觉,而我们要做的,就是慢慢可以承载这些焦虑,在它们的推动下逐渐进入探索和理解的轨迹。不过,在实际的临床工作中,对未知的焦虑可能会带来无法忍受的体验,如无知无能感、无助感、羞耻感、莫名的恐惧等等,甚至在还没有清晰感受它们的时候,防御已被启动。于是,在对未知的焦虑中挣扎的分析师离开了探索和理解的轨迹,进入了另外的方向。比如,要让自己预先知道,或者,至少有一种知道的感觉。于是,诊断很可能被利用来满足这个需要,做出某种诊断的分析师便执着于这个诊断,用诊断代替了探索和分析。当分析师在分析过程中无法自制地(不搞清楚诊断誓不罢休)要诊断病人为强迫、自恋、是俄狄浦斯问题......的时候,分析师需要反思自己的状态。因为这通常预示着分析师在阻抗,很可能是分析师反移情基础上的见诸行动。

 

让自己预先知道然后依据知道的内容做分析,却可能违背了精神分析的本质,因为既然预先都知道了,也就没有了探索和分析的需要了。Bion对此多有强调,他曾经形象地说,如果一个分析师走到等候室,去找上次访谈的病人然后邀请他进入分析室,那么他找错了病人。这里面的寓意是,虽然我们在对某位病人做连续长程的分析,分析师每次邀请进入访谈的却是一个陌生的病人,我们要避免带着记忆、假设、诊断等来预知我们的病人在今天的分析中是什么样子或者我们接下来要分析什么,然后以此作为模板去倾听、去解释。由此,我们看到,倾听不仅是一种技术,更是一种心态。倾听是在保持未知的心态下倾听新的内容,而不是带着预知/已知去倾听并在倾听中证明那些预知/已知的东西。前者是做好了准备可以听到那些愿意听和不愿意听的内容,是一种趋向整合的状态,是抑郁位的状态,同时又是在抑郁位做好了准备随时让自己的“知道”再次破碎,进入新的偏执分裂位的状态。所以,我们在这里探讨的分析师对未知的容纳不是一个超我的技术内容,而在很大程度上,属于个人修通的维度,是我们修炼的方向。

 

对未知的焦虑是人的生存所需要的。如果这个焦虑是可以忍受的,不必通过分裂、投射认同、否认等来切断与它的直接接触,那么它可以成为推动我们对未知的探索和理解的动力。但是,如果对未知的焦虑过于强烈(这往往是需要分析理解的部分),就可能进入另外的轨迹。比如,让自己进入全知的状态。诊断很容易被利用来满足全知感的需要对分析师而言,诊断评估本身不是问题,重要的是,以怎样的心态对待它。

 

在评估访谈中,如果病人告诉我们他一到考试就焦虑,我们诊断是考试恐怖症,主要是阉割焦虑的问题。那么这个精神科的诊断一般没问题,白纸黑字的诊断标准在那里;但是这个涉及动力学评估的部分,却往往是片面的,甚至是错位的。道理很简单,潜意识的东西如果可以那么轻易被发现,那基本不是真正要去探索和理解的潜意识。阉割焦虑这样一个评估判断对分析的过程而言是很苍白空洞的(如果我们接诊一个转介的病人,评估报告上说病人是阉割焦虑,那基本对我们了解病人没什么价值,因为我们仍然对病人一无所知。往往我们更愿意看到的是,转介的分析师对病人与他互动的生动描述,移情反移情的呈现,等等,这是更实在的信息。一个值得关注的现象是,精神分析初会谈的重心,已出现一种明显的转变趋势,即从原来的诊断评估,转向带给病人分析的关系和体验;从由诊断来判断可分析性,转向对建立特定的分析关系的关注),即使评估没有错位,这里面也有很大的空间需要去探索和理解,在未来的探索分析中,很可能会发现,它只是探索道路上的一个里程碑,后面还有……记得多年前,在北京的一个傍晚,我和中德班的德国老师Alf Gerlach一起散步,我问他精神分析是什么?他告诉我精神分析就像剥洋葱皮,一层接一层,剥到最后,空心的。这个比喻我至今记忆犹新。我们反思,剥到最后会发生什么?我们和病人是满心收获还是非常失落?对这个问题的回答直接反映了我们是以怎样的心态在学习精神分析、实践精神分析以及理解精神分析。

 

克莱因学派分析师Hanna Segal在谈及分析师的素养时曾说过“...having doubts of yourself, and allowing yourself to have doubts …(对自己保持怀疑,允许自己怀疑)”. 这句话既是启发,也是警示。我们时常要反思自己,我们是否可以忍受与我们的病人一起,向着漫漫长路进发,但不知道会去向哪里?或许,它的意义恰在每一个当下,每一次流泪、每一次愤怒、每一次见诸行动、每一个被倾听的时刻,每一个被理解的瞬间……如此,我们开始感受在深邃莫测的人类心灵现象面前的谦卑,但同时在内心深处的某个角落,那正在升腾的勇气和希望......



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