心理评估的必要性

在对病人进行心理治疗的评估中，精神科评估是很关键的——其重要性堪比或更胜于对药物治疗计划中病人的评估(Ursano and Silberman,1988)。

心理治疗处方可以是精神科评估的产物，治疗师必须像对任何其他处方一样，详细地思考优势、劣势、靶症状、疗程以及禁忌症。治疗师所提供的心理动力学心理治疗可能是长程、短程或者间断性的干预。对每一种疗法而言，必须考虑治疗结构和确定的治疗目标。

当前，一个病人首先接受短程心理动力学心理治疗，假如该治疗不够，则再接受更长程的治疗、补充的短程治疗或者间断性地见面来聚焦于首轮治疗中明显发现的部分进行工作，这些情况都很常见。选择短程、长程还是间断性治疗，依据一些因素而定，包括问题的类型(是最近的突发状况还是与性格有关的问题)、对治疗性反应的社会支持协助程度、疾病的程度(是多种冲突还单一冲突)及病人接受治疗的可能性和偏好有关的实际问题。

作为心理动力学心理治疗评估的一部分，临床医师必须评估病人的精神病性困扰是否存在器质性的原因，是否需要药物治疗，意外后果的风险如何(自杀、杀人、离婚)以及病人状况恶化的可能性。新手治疗师开始就在忙碌的门诊工作，可能忽视了考虑一种可能性，即被分派给心理治疗的病人其实被评估错了，可能个体心理动力学心理治疗并不是适合的治疗方法，或者病人并不需要做心理治疗。

除了对病人的询问(所有医学评估的标准环节)外，做心理动力学心理治疗的精神病学评估还包括两个重要的技术:心理动力学倾听和心理动力学评估。重要的是要将心理动力学倾听和心理动力学评估辨明为技术，因为它们适用于许多种类的治疗和干预，而不仅仅适用于心理动力学心理治疗。例如在药物治疗计划中、联络会诊评估中以及住院治疗中，心理动力学倾听和心理动力学评估都很关键。这种原则对管理型医疗是一个尤其重要的提醒，在这种医疗体系中，假如只把这些技术看作心理动力学心理治疗评估的部分，就会忽略了对它们的使用。

心理动力学倾听赋予精神科医生一种好奇探询的态度，精神科医生要注意倾听意义、隐喻、发展序列、病人故事中人际间的细微之处以及医患互动中的蛛丝马迹(Edelson，1993;Mohl，2003)。尤其关注当前和过去的故事，它们关乎:

(1)感受和愿望

(2)对贯穿生命周期的各种各样情感的管理(例如，防御机制和认知模式)和与世界健康互动的部分

(3)自尊调节情况

(4)人际关系状况

这四个部分反映了四种心理动力学认识心理病理的视角:驱力、自我功能、自体心理学以及客体关系。

   心理动力学视角

  理论       焦点

驱力理论——愿望和情感

自我心理学——防御机制、认知模式和人格中的健康部分

自体心理学——自尊调节

客体关系——内化的人际关系记忆

主体间性和关系理论——主观体验与人际关系

依恋理论——婴儿或照顾者的依恋

心理动力学评估使用通过询问和心理动力学倾听中获得的资料。评估致力于整合病人的主诉，当前疾病的历史，既往史、家族史、发展史(包括所有的创伤事件和常规发展模式的偏离)、精神状态的测评结果、医患间的互动模式、移情以及精神科医生的反移情感受。这种评估的结果是对病人过去和当前体验的心理动力学理解，这些体验源自于病人的主观视角。

从四个心理动力学视角来看对病人过去和现在的体验，这种心理动力学解析(Perryetal，1987)提供了一种对病人贯穿生命周期的整合性理解。通过心理动力学解析，临床医师可以预测可能的医患关系和病人的防御机制及人际互动情况。通过这种方式，评估的过程提供了信息来认识病人精神疾病和精神损伤的类型与程度，以此来选择治疗形式，以及引领心理治疗本身。

在开始任何治疗之前，尤其是对心理治疗，有一点非常重要，就是要了解病人出现严重抑郁或躁狂的风险，以及知悉病人过往的自杀尝试。缺乏这些信息，就极其难于评估病人在治疗的艰难阶段半夜来电或者取消预约会是什么情况。另外，评估为心理治疗定了一个基调。在经过良好实施的评估之后，病人感受到尊重与安全，相信自己的最佳利益就是临床医师的首要考虑，并且感觉到可以在治疗中谈论任何话题。

治疗师询问病人的躯体体征和症状，以及自杀和杀人的想法及行动，这帮助病人缓解了一种感觉，即只有他自己是唯一担忧这些部分的人。病人常常想知道医生是否会问这些问题。病人会把治疗师是否询问这些特别的部分，当作一种评价治疗师是否认真倾听以及关切病人的方法，或者用来发现临床医师是否认为这些是不相关的话题抑或过于危险而不能谈论。那些相信所有部分(躯体和行为)和一切风险与担忧都已经被直接而共情地探索到的病人，会感受到一个工作关系的开始是基于信任和相互尊重的。这个开始对于治疗性工作的跟进非常关键，治疗性工作中可能会包括许多对医患关系的歪曲。

通常而言，例如在一个治疗开始以后很久，而且常常是在其结束阶段，病人会揭露说，治疗师曾经问到的一个问题，或者是治疗师在门口某种特别的打招呼方式，让病人感到他们可以共同工作。

文章摘自《心理动力学心理治疗简明指南》(第三版)

作者：Robert J. Ursano 、Stephen M.Sonnenberg 、Susan G.Lazar

译者：曹晓鸥

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