南京晓然---您身边专业、贴心的心灵伙伴

首页 / 心理咨询中

心理咨询中来访者脱落的26个因素

发布时间:2018-1-6 浏览次数:1065

任何关于「来访者一开始选择心理治疗,之后从咨询关系中脱落」的文献综述,必须首先陈述,这些发现是基于从来访者身上获取的信息,而这些来访者只是真正需要干预的来访者中的一小部分。流行病学研究表明在通过结构式面谈或测量工具被诊断评估为需要专家干预的个体中,只有大约13%的人会寻求他们所需要的治疗(Clarkin and Levy,2004)。

另外,尽管大部分的心理治疗看起来非常有效(Hubble,Duncan & Miller,1999;Lambert,2004),大约8%的来访者在参加完至少12次的治疗之后情况会变得糟糕。一些证据表明治疗师接受的训练越多,来访者的脱落率越低(Stein & Lambert,1995)。除此之外,与经验缺乏的治疗师相比,经验丰富的治疗师更容易抱持住他们的来访者。

Lambert,Harmon 和Nielson(2005)指出纵观咨询历史,临床医生辨别哪些来访者不能成功完成治疗的能力比较差。他们构建了一种测量方式,当这种测量方式测量咨询超过三次的来访者时,正确识别出他们中的85%可能会从咨询关系中脱落。当使用这种测量方式时,他们可以成功地识别出所有完成治疗的来访者中谁的情况会恶化。

“如果治疗师在治疗过程中能早点警觉病人恶化的可能性,那么这种恶化可以减少”(Lambert&Ogles,2004,p.179)。

通过元分析,在一项涉及125名门诊病人,研究影响来访者自然流失的因素的研究中,脱落率已经被全面地呈现。元分析表明,一般而言,一个治疗师应该预料到大约47%的来访者会从咨询关系中脱落(Wierzbicki &Pekarik,1993)。美国国立精神卫生(NIMH)研究所曾完成了一项全面的调查研究,这项研究有249名来访者参加了开始工作,只有169名来访者完成了12次的治疗。这意味着最初参与者的三分之一都从咨询关系中脱落了。很多研究一致地表明与NIMH的研究相比,社区研究有显著较高的脱落率,而NIMH的研究拥雄厚的研究资金,更高的标准,与来访者有高质量的首次接触(Lambertand Ogle,2004)。

一些临床医生很擅长使来访者专注于治疗,相比不擅长的临床医生,他们有更好的收入。那些呈现出明显复杂问题的来访者,可以从一些治疗师身上获益,而这些治疗师在与复杂的来访者工作时会使用一定的技巧(Brown & Jones,2005 )

接下来,将罗列26个影响来访者个人留在或者提早脱落治疗的因素。

26个与来访者自然流失和脱落的因素:

(A)来访者有较低的社会地位(SES),并且来自一种较高脱落率的少数民族文化(Hubble,Duncan &Miller,1999;Lambert,2004)。

(B)呈现出来症状的严重性预测脱落情况(Clarkin & Levy,2004)。

(C)来访者对待治疗消极的态度与早期的脱落相关(Lambert,2004),反之也成立。如果来访者在结束第一次咨询时表明他们认为治疗将会有帮助,20%可以预测他们初期咨询效果(Wampold,2001)。

(D)不合适的治疗期望和早期来访者的脱落相关。例如,一位来访者长期接受暴露和复发预防技术的治疗,如果他们期待用一种分析方法治疗其强迫症的症状,那么他们更有可能从治疗中脱落(Hubble,Duncan &Miler,1999;Clarkin &Levy,2004;Wampold,2001)。

(E)来访者对治疗师最初消极的评估导致早期治疗的终止(Bachelor & Horvath,1999;Clarkin & Levy,2004)。

(F)来访者对于治疗的期望,更重要的是,来访者对治疗配合强度的估计,可以预测他们消磨的程度以及治疗效果(Beutler,Malik,Alimohamed,Harwood,Talebi,Noble,& Wong,2004)。

(G)Prochaska(1999)发现93%的来访者可以被正确地分为三组:(a)未成熟的终结者,(b)早期恰当的终结者和(c)继续治疗者。这种对来访者正确的分类基于他们对自己所处变化阶段的判断。40%的来访者处于预约变化阶段时,会更快地、不成熟的从咨询关系中脱落。20%的来访者在进入治疗的时候,处于行动阶段,这些来访者倾向于快速但是恰当的结束治疗。最后,来访者中一个混乱的、较大的团体,他们中大多数(40%)打算继续长期治疗。

(H)患有人格障碍、特定自恋问题的来访者和诊断为边缘性人格障碍的怀有敌意的来访者有更高的脱落率。对依赖性人格患者或者表演型人格患者的治疗有更好的效果,并且比边缘性人格患者、精神分裂性人格、自恋性人格、分裂型人格、偏执狂患者和反社会人格患者持续治疗的时间长(Clarkin & Levy,2004;Hubble,Duncan & Miller,1999)。

(I)最初表现出有敌意的来访者比开放的、宜人的来访者更快从咨询中脱落(Clarkin & Levy,2004;Tallman & Bohart,1999)。治疗关系中,有较高阻抗的来访者更容易从没有直接目的的治疗和没有防御姿态的治疗师身上获益,并且相比于一种直接的治疗方法有更好的效果(Beutler 等,2004)。

(J)睡眠不规律的来访者与睡眠规律的来访者相比,有较差的治疗效果(Thase 等,1997)。

(K)治疗师和来访者错误的匹配导致治疗关系提早脱落,尤其适用于种族的错误匹配(Hubble,Duncan & Miller,1999;Lambert,2004)。

(L)在治疗过程中,治疗师对于来访者问题的心理规划比医学规划有更好的治疗效果(Hubble,Duncan & Miller,1999;Lambert, 2004:调节效果不同)。

(M)聚光灯效应同样正确:当来访者报告愿意改变时,似乎有更好的效果,并且,有研究表明:与那些不报告愿意改变的来访者相比,他们在治疗过程中有较高的参与性(Clarkin & Levy,2004)。

(N)在短期治疗中,心理感受性对于来访者是一个很重要因素,但是在中长期治疗中,这个因素与治疗效果不相关(Clarkin & Levy,2004;Prochaska,1999)。

(O)有发现表明:当面对精神性痛苦、压力、混乱和来自内心力量与现实要求之间对立的冲突时,来访者有较强的自我,能保持住自己同一性的能力,与更好的治疗效果相关(Clarkin & Levy,2004)。

(P)有完美主义倾向和自我批判的内射性来访者,面对一种精神分析的方法比心理治疗更有效果。而那些害怕被遗弃,担心迷失的依赖型来访者,则面对心理治疗比精神分析更有效果(Blatt,Ford,Berman,Cook,Cramer,&Robins,1994)。

(Q)客体关系:一个人人际关系与他们特有的解释社会信息的方式的生活长模型(Clarkin & Levy,2004,p.208)。拥有少数成熟完整的客体关系的来访者,只能利用治疗作为生命中一个支持附属物。一个来访者拥有越多成熟完整的客体关系,越容易从治疗关系的效果中形成其他关系。

(R)依恋模式:有安全依恋关系的来访者比有不安全依恋关系的来访者更容易成功。“他们感觉到自己在一段关系中是有能力的,期待从他人那里获得积极的回应”(Clarkin & Levy,2004,p.209)。有些证据表明:治疗师和来访者的依恋模式相互作用,并且影响治疗关系的质量(Bachelor & Horvath,1999)。

(S)与慢性的重复的问题相比,行为干预对具体情况更有效(Hubble,Duncan & Miller,1999;Lambert,2004)。

(T)在团体治疗中,人际关系较好的来访者比人际关系较差的来访者有更好的治疗效果(Burlingame,MacKenzie & Strauss,2004)。

(U)焦虑症对在用在体外、体内的暴露技术等治疗方法回应较好(Ogles,Anderson, & Lunnen,1999)。

(V)对于刚开始接受治疗的来访者来说,团体治疗比个人治疗更容易导致来访者的流失(Hubble,Duncan & Miller,1999)。Dies(1993)提出因为高的脱落率,不应该选择某些来访者参与团体治疗。Dies(1993)提出不应该选择以下几类来访者参加团体治疗:(a)处于敏感时期的来访者,(b)在治疗中有缺席的历史的来访者,(c)在自我揭露方面有严重问题的来访者,(d)在性行为中有困难的来访者,(e)怀疑亲密关系的来访者,(f)过度使用否定的来访者,(g)有冲动的行为模式的来访者,(h)明确表达不想参与团体治疗的来访者。

(W)十到十一人的团体比八人的团体成员更容易流失。另外,来访者如果被邀请加入现有的团体,更有可能从治疗中脱落。更重要的是,在治疗师等待名单上等待时间超过一年的来访者比等待时间少于一年的来访者更容易脱落(Burlingame 等,2004指出在Kordy& Senf,1992,一项有445名来访者参与住院病人团体治疗的德国研究,最初的文章在德国)。

(X)Piper,Ogrodniczuk, Joyce, McCallum, Rosie, O’Kelly,& Steinberg (1999)发现与支持性心理治疗相比,来访者在解释性个体治疗中有五倍的可能性会脱落。他们发现当咨询在来访者脱落之前结束,那么来访者在最后一次咨询早期产生了明显脱落的感觉。来访者对他们的治疗感到挫败感,因为没有达到他们的期望,他们抱怨治疗师重复地关注疼痛的感觉。治疗师呼吁通过关注咨患关系来处理这些问题,他们倾向于用移情来解释这些现象。来访者保持沉默或者反对他们的治疗师,以此来抵抗移情。治疗师则更加肯定来访者产生了移情。这样形成了一种类似于权力斗争的争论,同时,治疗师被认为是尖酸的,不客气的,讽刺的,坚决的,没有耐心的,或者居高临下的。这个时候,这次咨询以咨询师鼓励来访者继续治疗结束(这些来访者通常在这次咨询结束之后脱落)。

(Y)一种根据来访者需求选择的方法优于死板的依附于某种具体的模型。大部分有经验的治疗师都有这种体验,有研究表明他们现在会关注多流派的治疗方式,并应用于他们自己的临床治疗(Lambert,Bergin & Garfield,2004)。

(Z)40%的来访者会自发地减少或者过早地离开心理治疗,而且不与治疗师解释原因。这类似于控制组等候名单上的“安慰剂效应”,可能是治疗环境以外的因素导致这情况的不断发生。所以有时候,来访者在治疗关系中的脱落并不意味着来访者做的不好,可能意味着来访者由于治疗以外的其他环境因素,情况变得好转,例如:增加了从同事、家庭、朋友那里获得的社会, , 支持等(H, ubble,Duncan & Miller,1999;Lambert,2004)。

结论和建议:

来访者最初呈现出的因素可以决定他们治疗的时间长短,治疗的效果,以及在治疗关系中他们可以达到的深度,甚至可以预测他们是否会提早从咨询关系中脱落。在咨询开始时,来访者对其与治疗师建立关系的强度评估可以很有效的预测出治疗效果。用临床医生的观点来预测来访者是否会脱落并不是一个可靠的方法。对来访者乐意改变程度的评定可以更好的预测有脱落风险的来访者已经有所发展。建议治疗师在评估价和早期治疗阶段,辨别有脱落风险的来访者。治疗师也应该挖掘那些有助于帮助来访者继续参加治疗的因素。

理论上,治疗师接受多种训练经验,可以促进他们更好的了解来访者处于什么样的状态。这样可以加强来访者治疗坚持治疗,减少脱落。同时也有助于地位高的、资深的心理学家来辨别他们团队中有哪些治疗师有能力可以对评估为有较高脱落率的来访者进行工作。

在爱尔兰,缺乏关于当前来访者脱落率的程度,提早结束治疗以及完成治疗的来访者的数量的研究。在一个团体中,了解脱落发生的频率,影响较高较低程度上人员流失的因素,可以帮助新手治疗师正常的应对这种现象,也可以在服务计划中帮助管理人员。

毫无疑问,在社区服务中报道的脱落率水平和专业心理咨询机构的全职人员面临的脱落率情况同样占有显著的比例。全职治疗师对来访者脱落、取消治疗或者在治疗中无法全身投入的时间和货币成本方面的实际比例需要被重新评估。


微信扫一扫,开启免费咨询

营业时间:每周一、三、五、六、日 9:00-17:00
          每周二、四 9:00-20:30
预约电话:025-84584678
行政电话:025-84499216
地 址:南京市龙蟠中路329号(陶然苑)203室 (南京电视台对面)

扫一扫
关注微信